수술전 심장초음파 검사가 꼭 필요한건지?

Question

삼성화재 1세대 실손보험청구시

지급예외로 보험금지급을 거부합니다.

질병 어깨수술전 심장초음파검사를 시행했는데

심장초음파 비급여에 대해서는 별도 설명이 없았고 수술전 환자의상태를 점검하려한 내용인데 왜 의료보험 비적용항목이라고 지급거부할까요?

지급요구할방법은 없는지?

Answer 1

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

수술 전 심장초음파가 필요할까요?

심장초음파 검사는 초음파를 이용해 심장의 구조, 기능, 혈류의 흐름, 판막의 이상유무, 심장 내 종양이나 혈전 등을 영상화 하고 분석하여 심장질환을 진단하고 평가하는 검사입니다.

외과수술을 하는데, 심장초음파검사를 하는 것은 수술이라는 스트레스 상황이 신체에 부담을 주어 심근경색증, 심부전, 부정맥등을 일으킬수 있어, 이런 심혈관 사고를 예방하기 위해 심장초음파검사를 하게 되는데,

모든 환자에게 필수적인 검사는 아닙니다.

50세 이상이거나, 심전도에 이상증상이 있거나, 고혈압, 동맥경화, 당뇨, 심장질환등여러 질환들을 가지고 있는 경우에 한하여 진행을 하게 되는 것으로,

질문자가 해당 검사대상이 되는지를 먼저 체크해 보시기 바랍니다.

만약 대상이 아니라면 보험사는 과잉검사로 보고 해당 검사를 굳이 하지 않아도 되는 검사이기 때문에 보장하지 않는 것입니다.

상기 내용을 기초로 논리적으로 지급을 받을 수 있는지를 명확히 체크해보시기 바랍니다.

더불어, 주치의에게 왜 해당 검사를 하게 되었는지 소견서를 받는 것도 좋은 방법입니다.

Answer 2

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

보통 수술을 하시기 전에 마취는 심장기능과 직접 관련되기 때문에 심장초음파나 알부민 검사 등을 진행하는 경우가 많습니다.

보험사에서는 비급여로 처리되었다는 이유로 '의사의 임상적 소견과 관련없는 검사 비용'이라 하면서 면책사항이라는 말을 많이 하기에 의사의 소견서를 같이 준비하여 청구하시는것이 좋습니다.

소견서에 "위 검사를 수술 전에 시행한 이유와 검사 목적에 대한 소견서 부탁드립니다" 라고 요청해보시길 추천드립니다.

Answer 3

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

삼성화재에 왜 부지급 결정을 한건지 서면으로 그 이유를 받으셔야 할 것 같습니다

어떤 이유로 어떤 항목으로 받은건지 서면으로 먼저 확인 한다음 민원을 제기하셔야 할 것 같습니다

Answer 4

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

수술 전 심장초음파가 무조건 필요했는지는 의학적 소견과 보험 약관 기준을 함께 봐야 합니다 실손보험은 보통 의사의 임상적 판단에 따른 치료 목적 검사는 보상 대상이지만 건강검진성이나 예방성, 의학적 필요성이 약한 비급여 검사는 거절될 수 있습니다