기존 4세대 실비보험 가입자입니다. 5세대 실손보험이 출시된다고 하던데, 4세대와는 무슨 차이인가요?

Question

예전에 가입한 보험은 가입자에게 보다 많은 혜택이 있어서 실효성이 좋은 보험이 많던데

일부 보험료 청구를 남발하는 사람들로 인해서 건강하고 보험료만 성실히 납부하는 가입자들만 피해 아닌 피해를 보고 있는 거 같습니다. 도수치료도 이제는 전액 가입자 부담이라고 하니 앞으로 실비가입을 하는 사람들이 늘어날지 의문이 듭니다. 저는 1세대에서 4세대로 갈아탔는데 가입자 본인부담이 늘었습니다. 4세대보다 5세대는 더 혜택이 축소되었겠네요?

이원태 보험전문가 · Accepted Answer

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.아직 정해진것은 없지만 지금까지 세대별 실비의 변천사를 보면 보험료는 저렴할지 모르겠으나 본인부담금이 많아져서 보장은 줄어드는건 어느정도 확실합니다 그리고 경증환자의 비급여 도수치료나 처외충곀파치료는 본인부담금을 95%까지 올린다는 얘기도 있습니다 과잉치료를 줄이고자 할것이라고할여겨집니다

김수빈 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.5세대 실손보험은 4세대에 비해 보장 범위가 축소되고 본인 부담금이 증가하는 방향으로 개편될 예정입니다. 특히 도수치료와 같은 비급여 항목은 전액 본인 부담이 될 가능성이 높습니다. 이는 과잉 청구를 줄이기 위한 조치로 보이며 건강한 가입자에게는 불리한 구조로 변화하고 있습니다. 따라서 실손보험 가입 시 신중하게 고려해야 하며 앞으로의 보험료 인상과 보장 축소를 감안해야 할 것입니다. 실손보험은 여전히 치료비 보장을 위한 중요한 수단이지만 가입자의 상황에 따라 선택이 필요합니다.

안창훈 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.✅ 먼저, 실비보험은 세대별로 이렇게 변해왔어요!1세대 (~2009)  / 100% 보장  / 자주 아픈 사람에게 유리  / 적자 심각2세대 (2010~2017) / 비급여도 보장 / 자기부담금 생김3세대 (2018~2020) / 통원 1만 원 공제 / 일부 비급여 조정4세대 (2021~현재) / 급여/비급여 분리, 비급여 특약화 / 비급여 청구 이력에 따라 보험료 할증📌 5세대 실손보험 (2025년 출시 예정) 핵심 변화 요약항목                                                  4세대 실비                                                 5세대 실비 (예정)비급여 보장 방식                               특약으로 분리, 자기부담률 있음                  동일하되 보장항목이 더 축소될 예정도수치료 등 보장                              연간 한도 제한 + 자기부담금 있음                아예 비보장(전액 본인 부담) 가능성보험료 할증 기준                              비급여 사용 횟수에 따라 1.5~4배 할증         동일 또는 더 빠르게 할증 적용 가능성가입자 구분                                       통합 운영                                                     질환별/이용패턴별 세분화 검토 중✔ 요약:→ 5세대 실손은 혜택은 줄고, 조건은 더 까다로워지는 방향이에요.😓 왜 이렇게 계속 혜택이 줄어들까요?이유는 질문하신 것처럼 정확해요!✔ 소수의 과잉청구 (도수치료, MRI, 비급여 시술 남발)✔ 보험 재정 악화 → 보험료 폭등✔ 건강한 사람은 보험금 청구도 안 하는데→ 보험료는 똑같이 올라가는 구조→ 그래서 정부와 보험사 모두 “실손 지속 가능성”을 이유로 보장 축소 정책을 추진하고 있는 거예요.🤔 그럼 앞으로 실비는 가입할 필요가 없을까요?✔ 꼭 그렇진 않아요!✅ 실손은 여전히 치료비 보장을 받는 유일한 실비형 보험이에요.✅ 하지만 “과잉치료나 잦은 청구가 없을 것”이라는 사람에게만 점점 유리한 구조로 바뀌고 있어요.참고하시면 좋을거같습니다.

이대길 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.5세대 실손보험은 4세대보다 보장 범위가 더 축소되고 자기부담금이 더 높아지는 방향으로 개편되었습니다.특히 비급여 진료에 대한 청구 빈도가 높아진 것을 방지하기 위해 청구 횟수에 따라 보험료가 할증되는 구조가 도입되었습니다.도수치료나 비급여 진료 항목의 부담이 커졌기 때문에 건강한 가입자 입장에서는 실효성에 의문이 생길 수 있습니다.결국 1~3세대처럼 혜택이 많았던 시절과 달리, 5세대는 ‘실비보험의 선택과 유지’에 더 신중함이 필요한 시기입니다저는 애초 실비자체를 없앴습니다

권태민 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.일부 실비보험을 남발하는 사람들의 지출을 줄이고자하는 목적으로 도수치료, 주사치료등 일부 비급여항목에 대하여 보장해주던 부분이 5세대에선 중증이 아닐시 제외됩니다.그만큼 보험료는 줄어들지만 말씀하신데로 본인부담금은 더 증가합니다.

장옥춘 손해사정사 · Answer

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다..도수치료도 이제는 전액 가입자 부담이라고 하니 앞으로 실비가입을 하는 사람들이 늘어날지 의문이 듭니다. : 우선 실비보험을 도수치료, 체외충격파치료등 특정 치료만 보고 가입을 하는 것은 아니고, 큰 질병, 큰 상해를 대비하는 차원에서 실비보험은 그래도 유용할 것입니다. 저는 1세대에서 4세대로 갈아탔는데 가입자 본인부담이 늘었습니다. 4세대보다 5세대는 더 혜택이 축소되었겠네요?: 우선, 5세대실손보험은 기존실손보험과 달리, 중증, 비중증으로 나뉘어, 비중증의 경우에는 도수치료등 특정 치료에 대하여 보장이 감소한 반면, 중증의 경우에는 혜택이 감소하지는 않습니다.

박경태 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.네 5세대 실비보험은 4세대 실비보험에 비해서 보장범위가 더 축소되고 비중증과 중증으로 나누어서 보장이 적용되는 첫 실비보험입니다. 대신 5세대 실비보험에서는 산정특례를 받으면 보장받을 수 있는 비급여 보장이 현행 4세대 대비 늘어납니다. 대학병원 등 상급 종합병원, 종합병원에 입원했을 때 내야 하는 연간 자기부담금의 한도를 500만원으로 신설해 그 이상은 부담하지 않도록 했습니다. 다만 산정특례를 받지 못한 비급여 의료비에 대한 보장은 줄어듭니다. 비급여 비중증을 의료체계 왜곡과 보험료 상승의 주원인으로 보기 때문입니다. 비급여 비중증 보상한도는 4세대 기준 연간 최대 5000만원에서 1000만원으로 통원비는 회당 20만원에서 일당 20만원으로 낮아집니다. 병의원 입원비는 회당 30만원으로 제한됩니다. 건강의료보험이 적용되는 급여는 입원여부로 중증 정도를 판단하면서 현행 4세대에 자기부담률 20%는 5세대도 똑같이 갑니다. 중증이 아닌 비중증의 경우에는 비응급환자가 응급실 방문시에는 90만원 비용이 들었다면 자기부담금은 81만원을 내야 합니다. 비중증 비급여는 4세대는 30%공제하고 돌려주었는데 5세대는 50%공제하고 돌려주는 식입니다.  5세대에서는 건강보험 자기부담률과 실손 자기부담률을 통일하고 최저 자기부담률을 20%로 정했습니다. 대신 보험료는 인하가 됩니다. 5세대 실손보험료는 4세대 대비 30~50%로 저렴해지고요. 중증 비급여를 보장하는 특약1 즉 산정특례에서 보장받는 특약1에 가입하면 보험료가 50% 인하디고 특약 1과 2 모두 가입해도 30% 아낄 수 있습니다. 4세대에 적용하던 비급여 할인과 할증제도 개인별차등제는 유지됩니다.

탈퇴한 사용자 · Answer

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.우선 결론부터 말씀을 드리면 네 더 축소가 되었습니다.그나마 4세대의 경우에는 도수치료에 대한 보상을 받을 수 있었지만, 5세대부터는 100% 본인 부담입니다.또한, 비급여 항목은 중증 비급여와 비중증 비급여로 구분하여 차등 보장을 합니다. 그러다 보이 아무래도 점점 세대가 높아질 수록 실비에 대한 보상이 축소되는 것이 맞습니다.

의료 보험

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기존 4세대 실비보험 가입자입니다. 5세대 실손보험이 출시된다고 하던데, 4세대와는 무슨 차이인가요?