교통사고로 인한 외상성뇌출혈에 따른 섬망, 섬망으로 인한 추락사고에 대한 자동차보험 지급보증 처리 여부?
안녕하세요.
2024년 7월 어머니께서 교통사고를 당하셔서 외상성뇌출혈 수술을 받으셨습니다.
1개월 동안 깨어나지 못하셨습니다. 9월초까지는 거동불능이었습니다.
후유증으로 섬망이 왔으며 해당병원 정신건강의학과에서 섬망 3개월 이상 치료 필요 진단서를 받았습니다.
2024년 11월 재활요양병원으로 전원하였습니다.
1인실, 단독간병인.
섬망으로 밤에 소리를 자주 지르셔서 4인실은 갈 수 없었습니다.
2025년 3월1일 재활요양병원 퇴원하여 오피스텔 18층에 거주하였습니다.
환경을 바꾸면 섬망증세가 좋아질까 기대하였습니다.
집에는 갈 수 없는 상황이었습니다.
24시간 상주 간병인 있으며 한의원 치료 때문에 근처에 오피스텔을 구하였습니다.
여전히 밤에는 소리를 지르셨습니다.
2025년 3월 31일 정신건강의학과에서 처방약을 새로 받았습니다.
2025년 4월 10일 18층 난간에서 추락하여 17층 난간에 오른쪽 다리가 걸려서 살았습니다.
119, 112 왔으며 병원 응급병동으로 입원하였습니다.
경찰에 따르면 어머니가 이렇게 말했다 합니다.
"밖에 노끈이 보여서 잡으려고 난간을 넘었고 미끌어졌다."
섬망으로 헛 것이 보인 것으로 판단합니다.
2025년 4월 14일 대퇴부골절 수술을 하였습니다.
보험여부가 핵심쟁점이 되었습니다.
저희 입장 : 교통사고로 인해 외상성뇌출혈에 따른 섬망이 생겼고, 섬망으로 인한 추락사고이므로
자동차보험으로 처리해야 한다.
병원 원무과 : 자동차보험인지 건강보험인지 주치의가 결정한다.
주치의 : 추락에 의한 대퇴부골절이므로 자동차보험 적용하지 않겠다.
질문 드립니다.
주치의가 자동차보험을 거절한다면 자동차보험으로 처리할 방법은 없는지요?
건강보험으로 처리하고 보험사에 청구하는 것이 가능한지요?
추락사고가 교통사고의 후유증에서 비롯되었기 때문에 인과관계가 있다고 판단했는데 주치의는 그렇게 생각하지 않은 듯 합니다. 인과관계를 입증하려면 어떤 절차가 필요할까요?
감사합니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
주치의가 자동차보험을 거절한다면 자동차보험으로 처리할 방법은 없는지요?
: 자동차보험으로 처리가 되고 안되고는 해당 사고가 자동차사고와 상당인과관계가 있느냐의 문제로 이는 주치의가 사고조사를 하여 이를 판단할 문제가 아니기 때문에 주치의는 당연히 건강보험으로 처리를 하고자 할 것입니다.
즉, 주치의가 해당 사고 내용을 조사하고 판단할 것까지는 요구하기 어려운 상황입니다.
건강보험으로 처리하고 보험사에 청구하는 것이 가능한지요?
: 네, 상기 방법을 택하셔야 합니다. 즉, 우선은 건강보험으로 처리를 하시고, 법률상 해당 낙상사고가 기 자동차사고로 인한 것이라는 것에 대하여 자동차보험사와 다퉈야 합니다. 즉, 청구는 가능하나 상당인과관계가 있는지여부에 대하여 자동차보험사와 다툼이 될 것입니다.
추락사고가 교통사고의 후유증에서 비롯되었기 때문에 인과관계가 있다고 판단했는데 주치의는 그렇게 생각하지 않은 듯 합니다. 인과관계를 입증하려면 어떤 절차가 필요할까요?
: 이는 피해자의 상황, 건강상태, 낙상사고의 정황, 낙상사고의 내용등을 종합적으로 보고 판단할 문제로 상기내용을 객관적으로입증할 만한 자료를 준비하시여 자동차보험사와 다투셔야합니다.
원칙은 사고와 인과관계가 있는 치료는 자동차보험으로 처리가 됩니다.
다만 이러한 부분은 주치의 소견에 따라 하는 것이기에 주치의가 자동차보험 처리를 하지 않을 경우 달리 방법이 없습니다.
건강보험으로 처리한 내용에 대해 자동차보험 청구시 자동차보험회사에서 사고와 인과관계가 있는지를 검토해서 지급여부 판단할 것이며 의료기록등 관련서류가 상당히 중요한 요소로 작용할 것입니다.
해당 문제는 섬망으로 인한 사고 여부를 결정하기에 본인의 전문 분야도 아닌 현 주치의가 결정하기는 어려웠을
것으로 보입니다.
결국 정신과 전문의에 의하여 섬망으로 인해 추락 사고가 발생했다는 것이 입증되어야 하며 그 선행 원인은
교통사고라는 것이 인정이 되어야 하는 부분이며 현재 병원 입장에서는 치료비 지급이 안 될지도 모르는 자동차
보험으로 처리하려고 하지 않을 것입니다.
건강보험으로 처리를 한 후 건강 보험 측에서 자동차 보험측에 구상권을 청구할 것인지는 건강 보험 공단의
결정에 의하여 처리가 될 것이고 질문자님 입장에서는 보험사와 이러한 부분에 대해서 이야기를 해 보아야
할 부분입니다.