건강보험 상한환급금 과 실비청구지급순서

Question

뇌출혈재활병원장기입원환자인데 실손청구가 건보 환급금때문에 지급이 안된다고 안내가 오는데 환급은 내년8월에나 되야 나오는데 당장 입원비를 내야하는데 실손을 받을방법은 없을까요?

Answer 1

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

기본적으로 2009년 10월부터 표준화된 실손의료비보험 약관에서는

본인부담상한제에 대한 환급부분은 실손보상의 대상이 되지 않습니다.

그렇기에 원래는 실비처리시에 고객 동의하에 본인부담상한제 한도 확인 후

걸리는 부분에 대해서는 보험금을 지급하지 않습니다.

하지만 질문자님처럼 의료비가 필요한데 보험금이 지급되지 않는게 문제일 경우

상한제 해당부분도 보험금을 받고, 추후에 다시 보험사에 보험금을 반환하는 방식으로도

청구가 가능합니다.

해당 가입한 보험사 고객센터에서 청구 상담원 연결 후

보험사에 "우선 실비 보험금 전액을 받고, 8월 건강보험공단에서

사후환급금을 실제 수령하게 되면 그 금액만큼 보험사에 반환하겠다"는 내용을 제출하시면

필요한 의료비를 수령하실 수 있습니다.

다만, 보장이 안되는 금액을 보장하는 만큼

보험금 반환은 반드시 해야하며

미반환 시 큰 문제로 번질 수 있으니 주의하셔야합니다.

Answer 2

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

예전에 실손보험금을 보상하고 환급 받으면 보험사에 환입하라고 한적이 있었습니다만 그다지 효과를 보지못해 보험료 납입증명서를 제출하라고 하여 본인부담금 이상은 보험사에서 아예 보상이 안되고 있습니다 안타깝지만 보험사에서는 보상이 이루어지지 않을 수 밖에 없을것입니다

Answer 3

기존에는 건강 보험 환급금이 나오면 그 금액을 반환한다는 내용의 확인서 등을 받고 우선 보상을 하기도 했으나

대법원의 판결 이후로 보험사에서는 상환제에 의한 환급금에 대해서는 보상을 하고 있지 않아 담당자와

이야기를 해 볼 수는 있으나 현실적으로 받기는 어렵습니다.

다만 건강 보험 상환제는 건강 보험 급여 부분이고 비급여 부분에 대해서는 별도로 보상을 받을 수 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

네 이런경우는 서류 먼저 준비하시어 실비로 먼저 처리하시면 됩니다~

실비랑 건보환급이랑 중복이 불가하기 때문에 하나를 받으면 하나를 받지 못합니다

앞전에 건보환급 받은 기간 이후로 문의한번 해보시고 진행을 하시면 될 것 같습니다

건보에 먼저 문의해보시고 진행하시면 될 것 같습니다~

Answer 5

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

가지급금(선지급)해 달라고 요청하시면 됩니다.

대략 산출된 청구금액의 50%는 미리 받을 수 있습니다.

Answer 6

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

실손을 아예 못받는 것이 아니라 공단 환급 예정액 때문에 보험사가 지급을 보류하는 상황일 수 있으니 반환서약을 전제로 선지급이 가능한지 요청을 해보시는 것이 핵심이 되실 것 같습니다