실비보험 고지의무 위반인가요???
1차로 다쳐서 수술받고
다른병원에서 또 수술받았서 실비처리신청했는데
청구할때 재수술이라 안하고 그냥 ~~다침 이라고만 적었는데 이러면 보험해지까지 당할수있는 의무고지 위반인가요?
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
실손보험을 이미 가입하고 난뒤에 일어난 사고는 고지의무 내용이 아닙니다 고지의무내용과 고지위반은 보험을 가입하기전입니다 보험금 청구할때의 내용은 고지내용이 아닙니다 그리고 사실대로 적고 청구해야 합니다 그렇게 되면 조사나 심사가 이루어질 수 있으며 그때 고지위반 내용이 있으면 보험금 부지급 강제해지 될 수도 있습니다 다음부터는 사실대로 진료 치료하고 청구하기 바랍니다
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
해당 사실은 보험계약전에 보험회사에 알려야 하는 고지의무가 아니라 보험사고가 발생했을 때 보험계약자가 보험회사에 알려야 하는 통지의무인데요. 다쳤는지 안 다쳤는지 여부를 알리면 되는 것이고요. 재검사나 검사여부는 통지의무에서 중요한 사항은 아닙니다. 보험금 지급에서 문제가 될수는 있습니다.
고지의무 위반은 실비보험 계약 전에 청약서상에 있는 질문사항에 체크할 때 보험계약에 영향을 미치는 중대한 사실을 알리지 않은 경우에 위반이냐 아니냐입니다. 보험청구할 때에 재수술이라 안하고 다침이라고 하는 것은 고지의무 위반대상이 아니라 보험금 청구심사에서 보험금 지급을 하느냐 안 하느냐의 문제입니다. 고지의무는 보험계약전에 보험가입자가 보험회사에 알려야 하는 피보험자의 현재 및 과거의 질병과 직접 운전여부 등 중요한 알릴 의무 대상을 말합니다. 그리고 보험계약 후에도 알려야 하는 사항이 있는데요. 이는 통지의무라고 합니다. 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 약관에서 정한 보험금 지급사유가 발생하였을 때 지체없이 이를 보험회사에 알려야 하는데요. 여기에서는 보험금 지급사유에 대해서 재검사나 검사 여부를 알리지 않았다고 해서 보험계약에 영향을 미친다기 보다는 보험금 지급에 영향을 미친다고 봐야 합니다. 그리고 상해보험에서 직무위험도에 따라서 직업이 변경되면 알려야 하는데 이것 역시 통지의무에 해당하고요. 이사를 가서 주소가 이전되는 경우에도 알려야 하는 통지의무에 해당합니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
1차로 다쳐서 수술받고
다른병원에서 또 수술받았서 실비처리신청했는데
청구할때 재수술이라 안하고 그냥 ~~다침 이라고만 적었는데 이러면 보험해지까지 당할수있는 의무고지 위반인가요?
: 고지의무란 보험가입시 보험사에서 질문하는 내용에 대하여 사실대로 알릴 의무를 이야기하는 것으로,
해당사항은 고지의무위반은 아니며, 단순 보험금청구시 사실관계에 대한 오류로 보기 때문에 해당 일로 계약이 해지되지는 않습니다.
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
실비보험 청구 시 재수술 사실을 숨기고 다침이라고만 적었다면 고지의무 위반으로 해지될 가능성은 낮습니다. 고지의무는 보험 가입 시점에 관련된 사항으로 청구 시점의 내용은 통지의무에 해당합니다. 다만 재수술이 보험금 지급에 영향을 미칠 수 있으니 주의가 필요합니다. 보험사에서 재수술 사실을 알리지 않았다고 판단하면 지급 거절이나 일부 지급 제한이 있을 수 있습니다. 따라서 앞으로는 모든 사실을 정확히 기재하는 것이 중요합니다. 걱정하지 마시고 잘 처리되길 바랍니다.
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.
✅ 먼저, 질문 요약부터 보면:1차 사고로 수술을 받음
이후 다른 병원에서 재수술을 받고 실비 청구
청구서에는 "재수술"이라고 적지 않고, 그냥 "~다침"이라고 기재
이게 고의로 사실을 숨긴 것이냐가 관건
보통은 해지까지 갈 사안은 아닐 수 있습니다.
💡 중요한 판단 기준은 아래와 같습니다:1. 재수술이라는 사실이 보험금 지급에 영향을 미쳤는가?
다만 상황에 따라 경고나 조정(일부 지급 제한), 심한 경우 지급 거절 가능성도 존재합니다.만약 보험사 약관에 "같은 원인으로 일정 기간 내 반복 수술은 보장하지 않음" 등의 내용이 있다면,
"재수술"이라는 정보는 보험금 지급 판단에 매우 중요한 정보입니다.
단순히 표현을 모호하게 쓴 정도인지,
아니면 의도적으로 보험금을 더 받으려고 숨긴 것인지가 관건입니다.
보험사에서도 이런 점을 따져보고 판단합니다.
청구서에 모든 의료 이력을 완벽히 적지 않았다고 해도,
보험 가입 시 고지 의무를 위반한 게 아니라면 해지까지는 잘 안 갑니다.
다만, 허위 청구라고 판단되면 보험사기로까지 이어질 수 있습니다.참고해주시면 좋겠습니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
아니오. 그렇지 않습니다. 의료기록에 선생님이 이름이 기재가 되어 있고 실손보험 또한 선생님의 이름으로 가입을 하셨기 때문에 의무고지위반이랑은 거리가 멉니다. 병원비가 얼마나 나왔는지는 모르겠으나 곧 접수되었다는 카톡 알림톡을 받으실거고 3영업일이내에 지급받으실꺼에요. 너무 걱정마세요~
도움이 되셨길 바래요~