일부 병원이 보험사기에 가담하면 어떤 방식으로 이루어지나요?

Question

병원이 허위 진단서를 발급하거나 과잉진료를 통해 보험사기에 가담하는 경우가 있다고 들었는데, 이런 의료기관의 사기 가담이 어떻게 이루어지고 적발되는지 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 김영진 보험전문가입니다.

보험사기에 대해서는 브로커•혹은 설계사들이 허위 진료 및 과잉 진료를 받을 고객들을 모집합니다.

그 후에 보통 말씀하신대로 진료기록 조작 및 허위 진단서.소견서.검사결과지 등을 발행해주거나 허위나 과다 입원을 유도합니다.

이러한 방식으로 이루어 졌을때 보통 공익제보 및 내부고발에 의해 적발되거나 금융감독원,국민건강보험공단,경찰청이 상시 공조체계를 구축해 병의원들의 비정상적인 진료패턴을 분석합니다.

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

보험설계사가 사기에 가담한다면 사기죄로 처벌받고 벌금형에 처해집니다.

상당히 큰 처벌을 받게 되기 때문에 주의하셔야 합니다.

가담이 되는 경우는 허위로 보험금을 타는 것이라고 보면 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 박지현 보험전문가입니다.

보험사에서는 큰 돈이 고객에게 보장 나가야 할 때, 보험사기가 자주 적발되는 구조의 청구가 이루어 졌을 때 선정해놓은 손해사정인이 조사를 나오곤 합니다.

의료기록, 청구인 조사 등 의심쩍은 부분들이 발견되면 전화로 물어보거나 병원에도 과잉진료가 아닌지 확인하기도 합니다.

실제로 한 예시를 들면 의사 소견서에 필요에 의해서 백내장수술로 입원하여 입원비 타가던 경우가 있었는데 건강한 사람도 당일 퇴원이 가능함에도 불구하고 입원절차를 밟고 가는 경우가 수두록 했습니다.

나이, 환경이나 합병증 위험으로 입원하는 등의 필요에 의하지 않은 상황은 보험금이 부지급되어도 된다는 대법원판결이 있기 전까지는 이런 예시로 많은 안과와 환자들이 담합하여 보험금을 타먹기도 했습니다.

Answer 4

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

여러가지 경우가 있을 것 같습니다

단순히 치료비가 비싸거나 치료를 많이 했다는 이유만으로 보험사기는 아니고, 의료진과 환자가 보험금을 받을 목적으로 고의로 허위,과장했다는 점이 맹점입니다~

보험사기로 보험금을 취득하거나 다른 사람이 취득하게 하면 보험사기방지 특별법에 따른 형사처벌 대상이 될 수 있습니다

대상은 보험사기에 연루된 모두가 될 수 있습니다