안녕하세요 보험 진단비 문의드립니다.

Question

안녕하세요.

현재 한화손해보험에 암 보험이 가입되어 있습니다. (가입일 : 2025년 12월)

동네 내과에서 직장인 건강검진과 위 대장 내시경을 2026년 1월에 시행하였으며, 그 당시 용종 및 종양이 발견되어 조직 검사를 진행하였습니다.

그 결과 대장 경계성 종양으로 진단이 나와 대학병원을 방문을 추천하셨고, 하여 대학병원에서 6개월에 한번씩 추척 검사를 해야한다고 판정 후 산정 특례도 신청해 주셨습니다.

그러나 보험사에서는 진단서와 조직 검사 결과지를 제출하였음에도 경계성 종양의 진단으로 볼 수 없다고 합니다.

(조직 검사 결과지의 한 문장이 일반 암으로 해석이 가능하다는 주장이며, 일반 암은 90일 면책 기간있다고 합니다.)

손해사정사의 현장 심사를 진행하였는데 저의 5년의 의무 기록을 확인해야 한다고 하여 대장과 경계성 종양에 대한 기록만 보여주겠다고 하였더니 심사가 보류되었습니다.

이런 경우에는 5년의 의무 기록을 제공해야 하나요?

제가 어떻게 대응해야 할지 전문가분들의 답변 부탁드립니다ㅠㅠ

Answer 1

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

일단, 억울하실지도 모르겠으나 보험사 입장에서는 가입한지 얼마 안된 상태에서 보험금 청구는 당연히 조사를 나갑니다

이 부분에 대하여 보험사에 서운해 할 필요는 없습니다, 보험사의 요구에 잘 따라주는게 편합니다

일단, 5년 치 전체 의무기록 제공 여부

결론부터 말씀드리면, 전체 기록을 무조건 다 보여줄 의무는 없습니다. 보험사는 '포괄적인 조사 동의'를 요구하지만, 고객은 조사 범위를 제한(한정)할 권리가 있습니다. 대장 및 경계성 종양과 인과관계가 없는 기록(예: 안과, 치과, 단순 감기 등)까지 넘겨줄 필요는 없습니다.

그 다음, 현재 보험사는 매우 모순된 태도를 보이고 있습니다.

보험사 주장: "조직검사 결과지가 일반 암으로 해석된다." 라는건 일반암으로 몰아가서 90일 면책기간을 적용해 보험금을 부지급할려는 의도입니다

문제는 병원에서 산정특례까지 적용했다면 이건 경계성 종양이라고 진단한것입니다, 보험사가 주장하는 일반암이 아니라는 점입니다

향후 대응

"대장 및 소화기 계통 질환에 한해서만 조사에 동의하겠다"고 서면으로 명확히 밝히십시오. 그리고 보험사가 주장하는 일반암 에 대한 의학적근거를 서류로 달라고 하세요

그 서류를 들고 손해사정사를 만나 도움을 요청하시기 바랍니다. 아니면 소보원에 도움을 요청하셔도 되십니다 소보원은 무료 자문 해주지만 손해사정사는 수수료를 받습니다

Answer 2

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

조직검사결과지상 내분비종양인건지 확인은 불가능하지만 과거력 없으시면 심평원 자료 제공하시면 빠른 처리 해달라고 하시는데 유리하십니다.

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

이런 경우에는 5년의 의무 기록을 제공해야 하나요?

제가 어떻게 대응해야 할지 전문가분들의 답변 부탁드립니다

: 질문자의 경우는 해당 용종이 경계성종양의 대상이 되는지를 우선 검토해야 합니다.

경계성종양의 대상이 되어 보험금이 지급대상이 되어야 그 다음 문제인 5년 의무기록 제공여부를 판단하여야 합니다.

5년 의무기록 제공요청은 고지의무위반사항이 있는지를 확인하고자 하는 것으로,

만약 해당 용종이 경계성종양에 해당이 안된다면 빨리 보험금 청구자체를 포기하면 되고,

만약 해당이 된다면 5년 의무기록을 미리 확인하여 고지의무위반사항이 있는지를 체크하여야 합니다.

Answer 4

조직 검사 결과지를 확인해 보아야 어떠한 사항인지 확인이 가능할 것이며 보험 가입 후 1년도 되지 않아

보험금이 청구된 경우 보험사는 대장의 의무기록만 확인하는 것이 아니라 다른 고지 의무 사항이 있는지도

확인을 하게 되어 5년치의 건강보험 수진 내역을 요구하는 것으로 미제출시에 무한정 심사가 보류될 수

있습니다.

또한 90일 면책 기간 내에 일반암 확진의 경우 보험 자체가 무효가 되기 때문에 중요한 것은

조직 검사 결과상 해당 종양이 악성인지, 경계성인지의 확인이 중요하겠습니다.