허혈성뇌질환 보럼청구에 관해 질문드립니다.

Question

성별

남성

나이대

50대

기저질환

뇌전증

복용중인 약

뇌전증 약

갑자기 다리에 힘이 없고 쓰려져서 응급실에 입원해서 검사받고 입원했습니다. 주치의가 MRA를 찍자고해서 찍었고 3알후에 퇴원하고 보험청구하려고 진단서를 끊었더니 허혈성뇌질환으로 I 코드를 받았습니다. 라이나생명에서는 코드는 해당코드디만 CT나 MRI가 아닌 MRA에서 결과가 나온거라 안된다고 하더군요. 약관에 나와있다고. 주치의는 MRI에서 안나오고 MRA에서 나오는게 그 코드라면서 말도 안된다고 화를 내더군요. 일부로 돈을 언주려고 약관에 넣은 것 같습니다. 하나생명에는 그 약관이 없어서 청구를 하려고 하는데 약관에는 없지만 다른 보험사에서 거부한걸로 인해서 영향이 있을 것 같은데 어떻게 해야 하나요?

Answer 1

안녕하세요.

허혈성 뇌질환 보험금을 청구하실 때는 가입하신 보험의 담보 범위와 진단서에 기재된 질병 분류 코드를 대조해보는 것이 가장 중요해요. 뇌혈관 질환 담보는 범위가 넓지만, 허혈성 관련 담보는 뇌경색이나 특정 혈관의 협착 등을 포함하므로 약관상 지급 대상인지 확인이 필요합니다. 따라서 병원에서 발급받은 진단서에 I63이나 I65, I66 같은 코드가 명확히 기재되어 있는지 먼저 살펴보시는 것이 좋습니다.

서류를 준비하실 때는 진단서 외에도 MRI나 MRA 같은 영상 검사 판독 결과지와 입퇴원 요약지를 반드시 챙기셔야 해요. 보험사는 단순한 증상보다는 객관적인 검사 결과에 근거한 확정 진단 여부를 매우 중요하게 평가하기 때문이지요. 만약 검사 결과가 모호하거나 의증으로 기재되어 있다면 보상 과정이 까다로워질 수 있으니, 주치의 선생님과 상의하여 진단 근거가 충분히 서류에 반영되었는지 꼭 확인하시길 권합니다.

또한 보험사에서 현장 심사를 진행하거나 의료 자문을 요청하는 경우에도 당황하지 마시고 차분하게 대응하세요. 가입 당시 약관과 본인의 상태가 어떻게 부합하는지 논리적으로 설명할 수 있다면 큰 무리 없이 진행될 거예요. 서류가 누락되면 심사가 지연될 수 있으니 필요한 자료들을 꼼꼼히 챙겨서 접수하시고 원만하게 해결되시길 바랍니다.

감사합니다.

Answer 2

아으 O같은 보험사 놈들 보면, 꼭 계약했을 때랑 다른 말하는 것보면 치가 떨립니다. 혹시라도 이 글 보는 아하 이용자분들은 저 보험사 이름 외워두시고 저런 곳은 이용을 자제해야한다는 것 알아두시고요. 진짜 열받는게, 의학적 이치와 무관하게 자기들이 마음대로 유리하게 해석하고 판단한 후 피계약자에게 불리하게 판정해서 굳이 갈등을 일으킨다는 말이지요.

보험 약관 해석과 청구 분쟁에 관한 부분이라 의료적 판단보다는 행정적 영역에 가깝습니다만, 임상적으로 도움이 될 수 있는 부분을 먼저 말씀드리겠습니다.

주치의 선생님 말씀이 맞습니다. 허혈성 뇌혈관 질환 중 두개내 동맥 협착이나 폐색은 MRI 일반 영상보다 MRA(자기공명혈관조영술)에서 확인되는 것이 의학적으로 정확합니다. MRA는 MRI의 한 시퀀스로, 혈관 구조를 특이적으로 보는 검사입니다. "MRI가 아닌 MRA에서 나온 결과라 인정 안 된다"는 건 의학적으로 성립하지 않는 논리입니다.

하나생명 청구와 관련해서, 다른 보험사의 거부 결정이 직접적인 영향을 미치지는 않습니다. 각 보험사는 자사 약관을 기준으로 독립적으로 심사합니다. 라이나에서 거부했다는 사실 자체가 하나생명 심사에 불리한 근거로 작용하지 않습니다.

다만 실질적으로 도움이 되는 방향을 말씀드리면, 주치의 선생님께 MRA 검사의 의학적 필요성과 진단 근거를 명시한 소견서를 따로 받아두시는 게 좋습니다. 청구 시 이 소견서를 함께 제출하시면 심사 과정에서 근거 자료가 됩니다. 라이나 쪽 거부에 대해서는 금융감독원 분쟁조정 신청을 검토해 보실 수 있고, 한국소비자원을 통한 민원도 방법입니다.