이럴 수는 있습니다. 부정맥 진단코드 I49가 있다고 해서 모든 보험에서 자동으로 진단비가 지급되는 것은 아니고, 보험사는 약관상 보장하는 부정맥에 해당하는지, 검사상 객관적 근거가 충분한지, 단순 조기수축이나 두근거림 수준인지 등을 다툴 수 있습니다. 특히 “0.83”이라는 수치가 홀터검사상 조기수축 비율이라면 보험사는 이를 낮은 빈도로 보고 지급을 거절하는 논리를 펼칠 수 있습니다.
다만 약관에 “0.83 이하이면 부지급” 같은 기준이 없고, 보장 질병 분류표에 I49가 포함되어 있으며, 실제 홀터검사와 운동부하검사에서 심방·심실 부정맥이 확인되고 콩브럭으로 치료 중이라면 그냥 포기할 사안은 아닙니다. 약관 문구가 불명확한 경우에는 약관 작성자인 보험사에 불리하게 해석될 수 있다는 원칙도 있습니다. 다만 이 원칙은 약관이 실제로 다의적으로 해석될 때 보충적으로 적용됩니다.
보험사가 판례만 보내고 약관 조항을 명확히 제시하지 않는다면, 먼저 서면으로 “부지급 근거가 되는 약관 조항, 질병분류표상 제외 근거, 0.83이라는 수치를 부지급 기준으로 삼는 의학적·약관상 근거, 판례가 본인 약관과 동일한 구조인지”를 요청하셔야 합니다. 보험회사는 보험금을 감액하거나 지급하지 않는 경우 그 사유를 설명해야 하는 의무가 있습니다.
의료자문과 동시감정을 거절하신 것은 잘못이라고 단정할 수 없습니다. 보험사 의료자문은 분쟁의 원인이 되는 경우가 많고, 금융감독원도 제3의료기관 자문 절차 설명과 의료자문 공시를 강화해 왔습니다. 다만 지급을 다투려면 보험사 자문을 거부하는 대신, 본인 쪽 의학적 근거를 더 단단히 만드는 것이 중요합니다.
현실적으로는 심장내과 전문의에게 추가 소견서를 받는 것이 가장 중요합니다. 소견서에는 단순히 I49 코드만 적기보다, 홀터검사에서 어떤 부정맥이 몇 회 확인되었는지, 운동부하검사에서 어떤 이상이 있었는지, 심방과 심실 부정맥이 임상적으로 의미 있는지, 콩브럭을 처방한 이유, 단순 증상 코드가 아니라 질병 진단으로 판단한 이유가 들어가야 합니다. 가능하면 상급병원 심장내과에서 한 번 더 판독 또는 소견을 받으면 분쟁에서 더 유리할 수 있습니다.
그 다음 절차는 보험사에 재심사를 청구하고, 그래도 부지급이면 금융감독원 분쟁조정을 신청하는 방식이 일반적입니다. 보험금 결정에 이의가 있으면 금융감독원 분쟁조정이나 제3의료기관 자문 절차를 이용할 수 있습니다.
지급 가능성은 약관 문구가 핵심입니다. “I49 코드 포함 질병 진단 시 지급”에 가깝고 제외 조건이 없다면 다툴 여지가 있습니다. 반대로 약관이 “중대한 부정맥”, “지속적 치료가 필요한 부정맥”, “특정 진단 기준 충족”처럼 별도 요건을 두고 있다면 보험사 거절이 유지될 수도 있습니다.
현재 약물치료 중이고 검사 이상이 있었다면, 코드만 들고 다투기보다 검사 결과지, 진단서, 투약기록, 심장내과 소견서를 묶어서 재청구하시는 방향이 좋겠습니다. 필요하면 독립 손해사정사나 보험 전문 변호사 상담도 고려할 만합니다.