보험회사에서 보험금 지급거부당했어요
아이가 또래보다 많이 작다해서 소아과에서 소견서 받아 종합병원에서 정밀검사 결과 호르몬결핍(뇌하수체)으로 코드E343으로 나왔어요! 그래서 치료 목적으로 2021년11월 부터 본격적으로 치료에 들어갔습니다.
진료비는 1만원 미안이고 약제비가 부담이 되더라고요!
해서 처음 처방받은건 보험 청구하니 보험 지급 받았어요! 그런데 2번째 청구하려니 삼@생명 담당보상팀에서 전화가 왔어요! 보험지급 할수없다고요!
너무나 황당했고, 보험가입할때 설계사한테 들어본적도 없는 얘기를 하더라고요!
건강보험공단에서 본인부담상환제 초과되서 환급대상이니 삼@생명에서는 보험지급을 할수없다.
즉 우리쪽에서 보험금도 받고, 의료보험공단에서도 환급받는데 이중으로 보상받을수 없으니 삼@생명에서는 지급할수 없다 라고해요!
이렇다면 누가 실비보험을 가입하죠!
이거 말고도 응급실 비용청구, 천식으로 호흡곤란에 의해 청색증이 와서 검사받은 진료비, 열이 심해 탈수가 와서 자의가 아닌 의사 처방으로 비타민영양주사,일반수액 청구비역시 모두 지급 거절 당했어요!
너무 화가나 의료보험공단에 물어보니
본인부담 상환제와 실비보험청구해서 받는 지급금액하고는 이해관계가 없다해요!
즉 보험사와 본인부담상환제는 별개라고해요!
위에서 말한것 처럼 의료 보험공단에서 말한것이 맞는것일까요?
3년간 보험지급 거부당한 금액만 돈 천만원 됩니다.
어떻게 해야 되나요?
안녕하세요. 남현아 보험전문가입니다.
올해 대법원 판례가 새롭게 나와서 본인부담금 상한제와 관련없는 1세대 실손보험까지도,
이득금지원칙을 적용해 중복보상 하지 않습니다.
담당자에거 지급결의서 요청하여, 보험금내역, 중복보상으로 면책금 내역 등을
모두 받아봐야 할 사안 인거 같습니다.
현재로선 모든 실손보험에서 본인부담금상한제 초과에 대한 중복보상은 하지 않습니다.
5명 평가안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
본인부담금상환제를 초과한금액은 의료건강보험공단에서 환급받을 수 있는 금액으로 실손보험에서는 보상하지 않습니다 요즘 큰금액의 청구를 할경우 의료보험 납입내역서를 요구하기도 합니다
1명 평가안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
개별사안별로 부지급사유가 있는지는 체크해보아야 겠지만 보험사에서 주장하는 건강보험본인부담 초과 상환액에 대해서는 실손보험에서 보상되지 않는것은 맞습니다.
이는 최근에 대법원에서도 결정된 사항입니다.
1명 평가안녕하세요. 보험전문가입니다.
보험약관상 본인부담상한제로 환급이나 환불이 가능한 금액은 보장대상에서 제외됩니다.
따라서 상한제 초과로 돌려받는 금액이 있다면 실손의료비 약관상은 부지급대상이 맞습니다.
1명 평가안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
초과분에 대해서는 이득이기 때문에 실제로 개인이 병원비를 낸것이 아닌 공단이 부담한거죠. 그래서 보장 안됩니다. 대법원 판결도 그리 났습니다.1명 평가안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
실손보험은 이득금지원칙을 적용받아 국민건강보험공단의 본인부담상한제의 사후환급이 가능한 금액은 보상하지 않는다고 약관에 나와 있습니다.
실손보험금과 본인부담환급금을 중복으로 수령할 수 없습니다.
1명 평가안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
본인부담금상환제를 초과한 금액에 관련해서는 실손보험으로의 보상이 힘드십니다.
오히려 받으셔도 나중에 다시 환수요청이 오면 그것조차 머리아픕니다..
감사합니다.
