욕창이 발생하면 누구의 잘못인지 모르겠네요

요양원에서 환자에게 욕창이 발견되면 비단 요양보호사만 잘못한 일인가요?전적으로 아니면 의료진(간호사,간호조무사)는 아무런 잘못이 없는건가요?