보험
메리츠 치아보험 이목구비2302(1년 감액형) 크라운 보장 ( 연간 3개 한도 ) 보험금 산정 기준일은? 언제가 맞는건가요?
치아보험을 23년 10월4일 가입했다 가정해 보자
25년10월1일 치과를 갔고 치료를 받았다
약관 내용이다
"[연간]이란 보험기간의 첫날부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초계약일과 동일한 월,일을 말합니다, 이하[계약해당일] 이라 합니다) 전일까지의 기간" 이고 "한도 산정의 기준일자는 치료개시일로 합니다."
이에 따르면 아래와 같겠다
24년10월4일~ 25년10월3일 ( 크라운 3개 한도로 보장 )
25년10월4일~ 26년10월3일 ( 크라운 3개 한도로 보장 )
26년10월4일~ 27년10월3일 ( 크라운 3개 한도로 보장 )
크라운 7개를 했다
3개 - 진단일 25년10월1일 / 장착일 26년5월21일
4개 - 진단일 25년10월1일 / 장착일 26년10월15일
약관에서 "한도 산정의 기준일자는 치료개시일로 합니다." 라고 했는데
"치료개시일"은 언제로 봐야 하는 걸까요???
A. 보험사: 진단일 기준으로 3개만 지급을 해주는게 맞다
B. 청구인: 장착일을 기준으로 하여
"25년10월4일~ 26년10월3일 ( 크라운 3개 한도로 보장 ) - 3개"
"26년10월4일~ 27년10월3일 ( 크라운 3개 한도로 보장 ) - 3개"
이렇게 보장을 해주어야 한다
청구인이 내세우는 근거
1. 약관상 명시된 기준
제2조(보험금의 지급사유) 제⑤항: 한도 산정의 기준일자는 "치료개시일"로 명시되어 있습니다.
제4조(충전치료·크라운치료의 정의) 제②항: 크라운 치료는 "임상적 치관(머리부분)의 모든 면을 금이나 세라믹 등의
충전물로 덮어 치아의 형태와 기능을 재생시켜주는 치료"로 정의되어 있습니다.
2. 크라운 치료처럼 여러 단계에 걸쳐 완성되는 치료는 최종적으로 보철물이 장착되는 시점에 그 치료 행위가 비로소 개시·완료(종료)되는 것으로 보기 때문에, 연간한도/연차를 따질 때 기준이 되는 날짜는 "실제로 크라운을 씌운 날(장착일)"로 보아야 합니다
3. 상법 제662조에 따르면 청구권과 관련하여 기산점은 보험사고가 발생한 때로 본다
치과에서 보험사고란 곧 그 보험금의 지급 사유가 생긴 날!! 즉, 치료가 종료되서 비용이 발생한 날로
담보가 임플란트나 크라운과 같이 보철치료비인 경우 보철물 장착을 끝낸 날을 기산점으로 보는게 타당하다
4. 타 보험사도 약관이 별반 다르지 않은데 알아보니 임플란트,크라운 모두 "장착일 = 치료종료일"을 기준으로 하더라
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