실비보험 청구서류가 전과 다르게 추가되어서 궁금합니다
감기몸살이 심해서 내과에 가서 진료받고 수액도 맞고 실비보험에 청구를 했는데 예전에는 소견서 까지 받지않았는데 이제는 제출해야된다고 하네요? 최근에 어떤법이 개정되었나요? 전에는 추가 서류 요청없이 처리가 되었는데 불필요하게 소견서 작성비용이 더 나가게 되는거 같아서 궁금합니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
실손보험 청구서류중 병원영수증 진료비세부내역서를 제출하면 됩니다 그리고 비급여 주사제 즉 수액을 맞은 경우에는 의사의 소견서가 필요합니다 수액은 치료목적으로 의사의 소견과 처방으로 로 식약처 허가약물이어야 보상이 가능합니다
1명 평가안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
비급여항목의 과잉청구로 인하여 손해율이 높아지자, 정부에서도 그 부분을 사회적인 문제로 인식하여 요즘에는 비급여항목의 치료비관련해서 까다롭게 심사하는 부분의 제재를 하지 않고 있어요~
그냥 지급할 수도 있겠지만 그렇지 않은 경우가 더 많아 지고 있어요.
정 그렇게 생각이 되지만 일단은 무료인 진료비영수증과 진료비세부내역서를 제출해 보시고 후에 추가서류가 필요하다고 연락이 오면 그때 해도 늦진 않을 것으로 보입니다~1명 평가안녕하세요. 한기성 보험전문가입니다.
사실 현재까지 실손의료보험(실비보험) 청구 시 의사소견서 또는 진단서 제출 의무가 강화되었다는 명확한 법 개정 조항은 없습니다. 다만 최근 제도 변화로 인해 의료기관이나 보험사에서 서류 제출 요구가 많아졌거나 내부 처리 절차가 강화된 것으로 보입니다.
“감기몸살 내과 진료 + 수액 처치” 같은 비교적 경증 외래진료에서 소견서 제출이 반드시 법적 의무화된 것은 아닙니다.
보험사나 병원마다 내부 청구관리 기준이 달라져서, 과거보다는 보험사가 “진료 내용·진단명·치료내역 확인용 문서(소견서 또는 진단서)”를 요구하는 경우가 늘고 있습니다.
안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.
특별히 법이 개정된건 아닙니다.
보험사들의 손해율 증가, 부당청구 방지등의 사유로 보험사 자체적으로 내부 심사가 강화되었기 때문입니다.
또한 수액 처방의 경우에는 치료목적의 수액처방인지, 단순한 피로회복목적인 비타민제등의 영양제 처방인지를 확인하기 위함입니다.
감사합니다.
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
따로 개정이 된것은 아닙니다.
다만, 이 수액이라는게 문제인데
기본적으로 실비보험은 [치료비용]에 대해서 보장받는 보험입니다.
그런데 수액은 독감, 몸살, 장염 등 아플때도 맞지만
평소에 그냥 컨디션이 안좋거나, 유지를 목적으로 맞는 경우도 흔합니다.
그만큼 실손 청구시 분쟁이 많고요.
그래서 이사람이 치료를 위해 맞은것이 맞느냐?
에 대한 의사 소견서까지 첨부가 필요한것입니다.
현재 실손의료비 보험은 날이가면 갈수록 과잉진료비용으로 손해가
커지고 있기 때문에 자연스러운 수순이라 볼 수 있죠.
안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.
심사가 좀더 까다로워졌다고 보시는것이 맞을 것같아요. 과잉진료로 보이는 청구사항이 많아지면서 치료목적인지 등을 좀더 심도있게 심사하는 추세입니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
수액이 급여로 되어 있을 경우 소견서가 필요없지만 비급여일 경우 필요합니다.
통증이나 고열에 효과가 있는 약제로 식약처 허가가 되어있는 약제로 수액치료시 보상가능합니다.
안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.
수액치료를 영양제나 비타민등 치료목적이 아닌 부정청구건이 많아 수액처방이 필요한 의사소견서 첨부요청하는 보험사들이 있습니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
감기몸살이 심해서 내과에 가서 진료받고 수액도 맞고 실비보험에 청구를 했는데 예전에는 소견서 까지 받지않았는데 이제는 제출해야된다고 하네요? 최근에 어떤법이 개정되었나요?
: 해당 사항은 어떠한 법이 개정된 것이 아니라, 실비보험상 영양제는 보상하지는 않는다는 규정에 대하여 기존에는 감기몸살의 경우 수액에 대하여 영양제보다는 치료목적상이라고 보고 보험금을 지급하였으나,
해당 수액이 단순히 영양제로써 맞은 것인지, 치료목적상으로 맞은것인지에 대한 보험금 지급 심사가 강화된 것입니다.
보험회사의 보험금 지급 심사가 강화되었다고 보셔야 합니다.
수액 등 비급여 치료비에 대해 진료의 필요성과 효과 등에 대한 소견서 요구하는 경우가 대부분입니다.
안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.
법에서 소견서를 반드시 제출하라고 새로 규정한 것은 아니지만 보험사 내부 심사기준 변화나 청구 간소화, 전자전송 준비 등과 맞물려 소견서 요구가 많아진 상황입니다. 답변이 도움이 됐길 바랍니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
2023년 이후부터 보험사벼러로 서면 심사 강화 및 일부 질병군에 대해 소견서 제출을 요구하는 사례가 늘어났습니다 이는 보험금 부정 청구 방지와 심사 투명성 제고를 위한 정책 변화에 따른 것이라 생각하시면 될 것 같습니다