소견서 해석과 약관의 해석이 좀 이상한듯 합니다.
하두 보험회사에서 보상이 안된다고만 하길래
금감원 지침이라고 하는 내용과
약관어디에 그런내용이 있는지 나에게 보내달라고해서 오늘 받았습니다.
비급여주사.도수.체외충격파관련 내용이구요
비급여주사는 주사맞기전 간기능상승 피검사결과지와 주사맞은후 피검사좋아지 결과지와 의사소견서다있습니다.
보험회사에서 안된다고보내준 서류들과
제약관상 보상하지아니하는 손해 라고되어있는약관입니다.
제보험은 메리츠 알파플러스보장보험 0904입니다.
제약관에는 의료자문관련내용 없습니다.
말도안되는 신데렐라주사제를 갖다 판례라고올린게 너무웃긴데
저는 간수치상승과 척추농양으로인해 염증수치가 많이 상승하여 주사제를 처방받은건데
이걸 비교하는게 웃깁니다.
하여간에 약관에쓰여있지않는 식약처허가내용과 의료자문을
이내용은 나중에 생긴 약관내용임에도 저에게 소급적용시키는거 자체가 말이안된다고생각이드는데요
어떻게 생각하세요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
2009년에 가입한 실비보험은 2009년 10월 1일 이전에 가입하였으면 1세대 실손이고 10월 1일 이후이면 2세대 실손보험 표준화 1차입니다. 두 보험의 특징은 보험기간이 80세 혹은 100세로 정해져 있고 재가입주기가 없다는 것입니다. 이러한 보험에 대해서는 현재 4세대 실비보험에서 3대 비급여에 대해서 식약처 허가와 그 허가에 따라 의사의 처방이 이루어졌음을 증빙하는 의사소견서를 요구하고 있습니다. 다만 이러한 것이 1세대나 2세대 실손에 대해서까지 요구할 수는 없습니다. 1세대 약관과 2세대 약관을 보여주시면서 약관에 대한 해석은 보험계약자에게 유리하게 해석되어야 함을 어필해보시고 여의치 않는다면 손해사정인의 도움을 받으시는 것이 필요해보입니다.
안녕하세요. 박서현 보험전문가입니다.
최근 실손 보험 청구시 소급적용시킬수 있도록 하는 판례가 나오고 있습니다.
실손의 경우 보험회사가 아니라 국가 관리하는 성격이 크기 때문입니다.
다만 질문자님의 경우 질병으로 인한 주사치료를 받으신것 같은데 진단서, 질병코드, 진료비세부내역서를 공유해주실 수 있다면 제가 보고 청구 가능성에 대해 다시 한번 짚어 드릴 수 있을 것 같습니다.