2012가입한 2세대 실비에서 제왕절개 입원비 보장되나요

Question

한화생명 2012.3월에 2세대 실비를 가입했고 올해 제왕절개 입원했습니다

선택제왕절개 아니고 유도분만하다가 응급제왕절개 케이스인데요 임출산은 실비 청구 불가하다는 건 알지만 종종 응급제왕은 실비 청구 받았다는 경우가 있어서 가능한지 문의드려요

불가하다면 제왕절개로 입원비용은 입원실비에서 청구가능한가요

Answer 1

안녕하세요. 이상수 보험전문가입니다.

약관을 찾아보고 다시 답글 달겠습니다.

한화생명 2세대 실손의료비

제왕절개 만출술, 출산관련 입원

해당 약관을 살펴봤는데요

약관상 질병입원형 보상 제외 항목에
제왕절개를 포함하고 있습니다.

안타깝지만 실손 보상은 어렵습니다.

예쁜 아가 건강하게 잘 자라기를 기도하겠습니다.

이상수팀장이었습니다.

Answer 2

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

아쉽지만 실비보험에서는 임신 출산에 관련해서는 보장이 제외입니다,

실비보험 약관상 보장 제외라고 명시하고 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

응급제왕절개라도 원칙적으로는 “출산”으로 분류돼서 실비 보장 대상이 아니고, 일부 후기 청구 사례는 합병증(질병코드)로 인정된 경우라 예외에 가깝습니다. 따라서 일반적인 제왕절개 입원비·병실료도 대부분 실비 청구는 어렵습니다.

Answer 4

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

2012년 3월에 가입하신 2세대 실손보험의 제왕절개 보상 여부에 대해 약관 근거를 바탕으로 안내해 드립니다.

1. 실손보험 청구 가능 여부: 불가 질문자님께서 가입하신 2세대 실손보험 약관의 '보상하지 않는 사항'에는 '피보험자가 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원하거나 통원한 경우'가 명시되어 있습니다. 응급 상황이나 유도분만 실패로 인한 수술이라 하더라도, 진단 코드가 임신·출산 관련인 'O코드'로 부여되기 때문에 실손보험에서는 보상 대상에서 제외됩니다.

2. 입원비용 청구 가능 여부: 불가 실손보험은 사고나 질병 등 보상 대상이 되는 원인으로 치료를 받았을 때 입원비도 함께 지급합니다. 제왕절개 수술 자체가 약관상 보상하지 않는 사항에 해당하므로, 그와 관련된 입원 비용 역시 실손보험으로는 청구하실 수 없습니다.

3. 정액형 특약(수술비, 입원비) 확인 권장 주변에서 보상을 받았다는 사례는 실손보험(실비)이 아니라, 가입하신 보험의 '수술비'나 '질병입원일당' 같은 정액형 특약에서 지급받았을 가능성이 큽니다. 특히 생명보험사의 과거 '종수술비(1-3종 등)' 특약에서는 제왕절개를 수술로 인정하여 약정된 금액을 지급하는 경우가 많습니다. 실손보험 외에 가입된 다른 특약들을 확인해 보시기 바랍니다.