실비보험 보험 청구 후 보험사에서 손해사정사 선임
안녕하세요
24년 4월 30일에 실비보험을 가입했습니다.
가입 목적은 편도 절제 수술을 받으려는데 기존 보유하고 있던 보험에 수술 관련 특약이 없어 가입을 했습니다.
5월 3일에 편도 절제 수술을 받을 병원에서 초진을 받았고, 5월 20일에 수술을 진행하였습니다.
이후 보험사에서 초진 진료 차트를 요구하여서 제출을 하였고,
보험사에서 손해사정사를 선임하겠다는 연락이 왔습니다.
유선 통화로 보험 가입일로 부터 3개월 이내에 편도염을 진단 받은 적이 있냐는 질문을 받았고,
3월 7일에 편도염에 걸려 병원에 간 이력이 있어 맞다고 답하였습니다.
이에 유선상담사가 보험 가입시 3개월 내에 질병에 걸린 적이 없다는 질문에 동의하였다고 합니다.
(해당 동의에 대한 내용은 잘 기억이 안납니다.)
하지만 전에 보험가입 상담사에게 상담받을 때 5월에 편도 절제 수술을 받을 예정이고,
사유는 기존에 편도염에 자주 걸려서 그렇다고 구두로 고지하였습니다.
추가로 보험가입 상담사도 너무 빠르게 수술하면 감사가 나올 가능성이 있다고 예고하였으나,
다른 병원에서 편도 절제 수술을 권유 받은 이력이 있으면 보상을 받기 힘들다고 이야기 하였고,
편도염을 진단 받은 이력이 있으면 보상 받기 힘들다고는 고지 받지 못했습니다.
혹시 이와 관련해서 알릴 의무 위반으로 계약이 해약되거나 보상을 받지 못할까요?
만약 그런 상황이 온다면 대응할 수 있는 방법을 알려주시면 감사하겠습니다.
보험사에서 손해사정인을 선임할만 합니다 손해사정인은 동의를 얻어서 진료기록을 확인할겁니다 실비가입후 너무 빨리 병원방문 수술까지 하셨습니다 그리고 수술을 하려고 보험에 가입을 했다는건 수술소견이 있었다는것이 됩니다 그게 언제였는지는 모르겠으나 고지위반이 될 수 있습니다
안타까운 상황이네요.
가입전에 병원진단 이력이 있었는데 고지되지 않았다면 보상은 어려울 거 같습니다.
설계사는 그런 상황을 반드시 고지하도록 안내하고 청약을 진행하는 게 맞습니다.
일단
두가지 관점에서 답변을 드리면
보험회사 입장에서 본다면 질문자분은 고지 위반이며 당연히 강제헤지를 당할 가능성이 높습니다
운이 좋다면, 이건에 대하여 면책을 조건으로 보험을 유지하게 할수도 있습니다, 여튼 강제 해지를
당할 가능성이 매우 높습니다
그럼
이번에는 질문자와 보험 설계사와의 관점인데, 본인은 설계사에게 구두로 얘길했다고 하는데, 이 부분
입증 할수 있는지 입니다
만일 입증이 된다면 설계사의 잘못으로 인정이 될터이고요, 이 경우 수술비 지급하고 보험을 해지하는
조건으로 질문자분에게 보험사가 제안을 할것이고, 설계사에게는 보험회사가 구상권을 청구합니다
내가 의심스런건
실손보험은 설계사 입장에서 본다면 수당이 없는데, 설계사가 수당없는 실손보험을 가입시키기 위해
고지를 누락시켰다?? 라는 점에 의구심이 드네요
혹시 이와 관련해서 알릴 의무 위반으로 계약이 해약되거나 보상을 받지 못할까요?
네 그럴가능성이 높아 보입니다.
정확한 사정은 가입시 청약시 녹취내용을 보아야 하겠지만 기존 질환에 대해 정확히 고지하지 않았다면 고지의무위반에 걸릴수 있습니다.
만약 그런 상황이 온다면 대응할 수 있는 방법을 알려주시면 감사하겠습니다.
이는 객관적인 사실관계를 토대로 보험사에는 잘못이 없는지 고지를 제대로 한것인지를 입증해야 합니다.
안녕하세요 문효상 보험 전문가 입니다.
보험 가입 3개월 이내에 질병 치료 관련해서 이력이 있으면 고지를 하셔야 합니다. 청약서 쓸때 고지하는 부분이 있기 때문에..당연히 하셔야 하며..
고지의무를 제대로 하지 않았다면 보험 가입 해약이나 또는 보장을 못받으실 수 있습니다.
아마도 설계사 분이 청약을 하면서 고지를 안하신거 같은 느낌이네요..
편도염을 고지를 하셨다면 해당 부위 부담보 잡히고 가입이 되셨을 겁니다.
3개월 내 병원 갔다고 했는데 상담사가 고지방해를 하였나요?
양쪽 말을 다 들어봐야겠지만 글 올려주신분 이야기만 들으면
상담사의 고지방해로 인해 불이익을 받을 것 같은데요.
보상이 안되고 해지 당할 수 있습니다.
상담사 상대로 민사를 걸어야 될 판입니다.
3월에 편도염으로 치료받은 사실을 알리지 않아 가장 중요한 고지의무 위반에 해당되며 보상받기 어렵다고 생각합니다.계약해지 또는 부담보 조건등을 제시할 수 있습니다.
이전 치료받은 병원의 치료력을 참고로 회사의 조건에 따를 수밖에 없다고 생각합니다.ㅣ