상병발생원인신고서 관련 문의드립니다.

Question

2019년도에 전동킥보드를 타다가 무릎이 박살나서 수술받고

2020년도 12월경 무릎에 박혀있던 핀 제거수술을 한 이후 요번달에 갑자기

상병발생원인신고서라는게 왓습니다.

협조요청이라길래 따로 회신 없이 지내고있는데 건강보험 공단에서

12월 경에 무릎수술 받으셨다는데 언제 어쩌다가 다쳤는지 어디서 초진했는지 여쭤보시더니 상병발생원인신고서 좀 빨리 작성해서 달라고 하시는데

반드시 작성해서 보내드려야하는건가요...?

조금 찾아보니 보험금 환수 조치같은 내용이있던데...

전동킥보드 타고 혼자서 놀다가 맨홀이 올라온 부분 보지 못하고 박아서 넘어졌고 그래서 무릎 수술 진행했던 걸로 기억하는데...

초진 기록하고 제가 적는거하고 다르게 될경우 환수조치 당할수도 있는건가요? 2년전일이라 정확하게는 기억나지 않아서 그렇습니다...

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 법률 분야 전문가 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

건강보험관리공단에서 상병명 확인을 하기 위해서 보낸 것 입니다.

교통사고로 자동차보험 처리된 경우나 단독 사고시 신호위반등 법규위반 사항이 있는 경우 건강보험으로 처리된 부분을 환수 조치하게 됩니다.

그러나 법규위반 사항이 없다면 환수 조치를 하지 않으니 상병발생원인에 대해 자세히 (맨홀에 걸려 넘어진 부분) 설명하시면 되며 사고시기에 해당 면허가 있는지도 확인을 할 것입니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 법률 분야 전문가 이성재변호사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

국민건강보험 공단에서는 실제 보험금의 지급 내역에 대해서 조사를 할 수 있어서 관련하여 적절하게 실제 부상을 입으신 것이 맞는 경우라면 진료기록 등의 내역을 의료기관을 통해 발급 받아 협조를 하는 것이 적절하다고 보여지는 사안입니다.

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 법률 분야 전문가 한경태변호사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

질문자님의 과실로 다친 것인지를 확인하려고 하는 것으로 보입니다. 사실에 근거하여 작성하실 수 밖에 없습니다. 질문하신 내용에 기초하여 드린 답변으로 구체적인 상황에 따라 결론은 달라질 수 있음에 유의하시기 바랍니다. 이상, 답변 드립니다.

Answer 4

안녕하세요? 아하(Aha) 법률 분야 전문가 김성훈변호사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

아래 내용은 답변내용에 기초하여 작성된 것으로, 구체적인 사정에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.

산업재해보상보험법

제42조(건강보험의 우선 적용) ① 제41조제1항에 따라 요양급여의 신청을 한 자는 공단이 이 법에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여 또는 「의료급여법」 제7조에 따른 의료급여(이하 "건강보험 요양급여등"이라 한다)를 받을 수 있다.

② 제1항에 따라 건강보험 요양급여등을 받은 자가 「국민건강보험법」 제44조 또는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 납부한 후에 이 법에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우에는 그 납부한 본인 일부 부담금 중 제40조제5항에 따른 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있다.

산업재해보상보험법에서는 산재 여부 판단 전까지 건강보험이 임시적으로 적용되도록 규정하고 있고 향후 산재가 인정되면 그때는 건강보험이 아닌 산재보험이 적용되어야 하므로, 산재 승인 전까지 이미 건강보험공단이 지급한 요양급여는 건강보험이 근로복지공단과 정산해야 할 문제입니다.

작성을 하셔야 하며, 산재보험적용여부에 관한 정리를 위한 것이라 환수문제가 발생하는 것이 아닙니다.