감기몸살로 인한 수액 주사 관련 실비 청구 거절
▶ 의사 소견서
병원에서 치료 목적으로 정맥을 통한 수액치료를 시행했음을 확인합니다.
▶ 진단서
급성 기관지염
기침 가래 콧물 목소리변화 칼칼함 인후통
전신적인 영양상태 악화 및 탈수 동반되어 치료를 위해 반드시 필요하다는 판단 하에
항생제 / 소염제 / 진통제를 믹스한 정맥을 통한 수액 치료를 시행받았습니다.
이렇게 해서 진단 받고 나서 병원에서 추천해준 17만원짜리 수액을 맞았습니다.
병원에서도 실비 청구하면 70~80퍼센트는 환급 받을거라고 해서 5만원짜리 맞으려다가 비싸더라도 어쩌다 한번 맞는거니까 좋은거 맞아보자! 하는 마음에 맞은건데. 이렇게 되니 제가 미리 알아보지 않아서 그런건가 싶기도 하고 보험을 왜 든건가 싶기도 하고 그렇네요.
진단서/진료확인서/외래 진료비 계산서&영수증/진료비 세부산정내역/처방전
등을 첨부하여 실비 청구를 진행했는데 보험사에서 거절하더라구요.
매달 맞는 것도 아니고 진짜 잘해봐야 1년에 1~2번 맞을까 말까 하는데 왜 거절된거냐니까
몇년 몇월 이후부터 가입한 대상자들에게는 실비 지급될때 지급 기준이 높아서 많이들 거절된다고 하는데
이럴거면 실비 보험을 왜 든건지 모르겠습니다.
청구 받으려면 탈수로 인해 몸무게가 몇키로가 빠졌는지 / 밥을 몇끼를 못먹었다던지 이런 구체적인 내용이 의사소견서에 들어가야한다는데 수액 실비 청구 기준이 이렇게나 어려웠나요..??
8개의 답변이 있어요!안녕하세요. 유재경 보험전문가입니다.
21년 7월 이후의 수액에 관련한 보장이 기존에 비해 강화된 것은 맞습니다. 약관상에서는 사용한 약제가 해당 상병에 효용이 식약처에 허가된 약제라면 보장이 가능합니다. 예를 들어 식약처에서 A의 약제의 효능이 해당 질병의 치료에 해당하는 내용을 허가한 약제이면
의사소견서에 따라 보장이 가능한데 몸무게 감소, 식사끼니까지는 도를 넘었네요.
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
실비보험은 질병이나 상해로 인한 치료 목적일때만 보장을 합니다.
그런데 사람들이 단순히 몸이 힘들때 수액을 맞고 청구를 해와서.. 과잉진료로 인해
보험금을 많이 지급을 했습니다. 그래서 보험사는 이부분에 대해서 까다로워 진 것입니다.
수액을 맞은 이유가 정확히 치료를 위해서라는 소견서가 있어야 합니다.
단순 영양제 수액은 거의 못받는다 보면 됩니다.
안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.
저도 과거 소견서 만으로 지급되었던 수액마저도
보험사 자체 심사로 지급거절되기도 하는 등
심사가 좀더 까다로워진 것은 사실입니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
지급거절이 되서 무척이나 속상하셨겠습니다.
결론부터 말을 하자면 청구를 하신 금액은 받을 수 있습니다.
질문자님이 가입한 실손보험이 언제 가입을 하셨는지는 모르겠으나
최소 70%에서 최대 80%까지 받을 수 있습니다.
탈수나 몸무게 이런거 다 필요없습니다.
해당 보험사의 본사나 가입을 했던(기억이 나시면) 지점에 내용증명을
보내십시오.
물론 내용증명이 법적인 효력은 없으나 고객의 손해를 알리는데는 있습니다.
내용증명을 보낸 후 일주일정도 지켜보시다가 그래도 보험금이
들어오시 않으시면 조금 귀찮더라도 법원에 보험금 지급 명령신청서를
작성하여 해당 보험사에 발송하면 됩니다.
아시다시피 실손보험이란 내가 아파서 병원에 갔을 시 해당 진료비의
70%~80%를 보장 받으려고 가입을 하는 것입니다.
해당 보험사에 말을 한 이유들은 납득할 수 없는 이유이구요.
추측컨대 아무래도 얼마되지 않은 보험금이라도 주지 않으려고 하는 것 같습니다.
또한 보험사는 병원이나 의사가 있는 곳이 아닙니다.
의사가 진단을 하고 처방을 내린 것에서 아무런 반박을 할 수 없습니다.
보험사에서 말한 실손지급기준이 높다는 이유는 보험사기 때문에 그렇게
설정을 해 놓은 것입니다.
질문자님은 이런 상황에 해당이 안되시니 받으실 수 있는 부분이구요.
도움이 되셨길 바래요.
안녕하세요. 김태용 보험전문가입니다.
실비가 손해율이 높다보니 보험사별로 높은 기준을 적용하는 곳이 많은 것 같습니다
위에 올려주신 사안은 분쟁의 소지가 있어보이긴 하나 기본적으로
'치료의 목적이 아닌 것은 보상하지 않는다' 를 기억하시면 편합니다
이것도 과잉진료를 통한 과도한 병원비의 부담등을 막기 위한 조치로
꼭 필요한 조치가 아니였다면 해당 수액을 맞도록 권유한 병원도 아예 책임이 없다고 볼수는 없겠네요..
일단 지금의 문제부터 해결해보자면 결국 보험금 지급에 있어서는 최대한 보험사 측에서 요구한 서류 등을 제출하는게 좋습니다
내원한 병원측에 해당 내용등을 설명하고 소견서를 받아서 다시 지급 요청을 해보시는 방향을 권유드리고 싶네요
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읽어주셔서 감사합니다
안녕하세요. 보험전문가입니다.
- 4세대 실손의료비 가입자라면 식약처 허가범위내 영양제 처방이라 아니라면 보험금 지급거절이 가능합니다.
- 약관에 비급여 주사료에 대한 심사기준이 기재되어있습니다.
안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.
보험회사에서 질병의 치료 목적보다는 기력 회복이나 영양 보충 목적으로 처리한 것으로 보입니다.
질병의 상태를 확인할 수 있는 의료 기록 및 진단서와 소견서 등을 검토해야 하나 현실적으로 17만원짜리 수액이라면 치료 목적으로 보기는 어려울 수 있을 것 입니다.
안녕하세요. 노진환 보험전문가입니다.
청구조건을 만족시켰는데 기가입자 우선 지급때문에 거절이란건 민원처리 해야될 부분인거 같네요.
혹시 실비보험 가입유지 중이신 보험사가 어떻게 되실까요?
