실손 면책기간에 대한 질문입니다..

Question

2월 4일 어머니 지병으로 면책기간 시작 전 병원을 다녀왔습니다.(6일부터 면책기간)

그런데 2월 8일 질병이 악화되어 응급실을 갔었고, 혹시나 하는 마음에 실손을 신청하니 보험금을 주더군요.

이후 2월 23일 수술을 위해 입원을 했고, 한달동안 병원에 계셨습니다.

입원기간 중 실손 면책에 대해 보험사에 문의하니 8일 응급실 내원 기록이 있어서 1년간 보상이 가능하다고 했는데, 오늘 청구결과를 보니 0원으로 처리가 되어있더군요.

주말이라 상담도 못해서 이곳에 질문남깁니다.

Answer 1

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

질문자의 실손보험은 '입원일로부터 365일 보상 후 90일 면책' 규정이 적용되는 구실손(2009년 9월 이전 가입)으로

보입니다.

질문자가 보험사로부터 "1년간 보상 가능" 답변을 들은 이유는 '보상제외기간(면책기간) 중 발생한 새로운 사고'로 해석될 여지가 있었기 때문입니다.

면책기간 중이라도 *새롭게 발생한 질병*이거나, 상태가 급격히 악화되어 *별개의 치료* 로 볼 수 있는 응급 상황이면 그때부터 다시 365일 보상이 시작될 수 있습니다.

하지만 심사 결과, 보험사가 8일 응급실 내원과 23일 수술을 '기존 질병의 연속된 치료'로 판단했다면 면책기간을 그대로 적용해 0원 처리를 한 것으로 보입니다

그러면 질문자분은,2월 8일 응급실 내원이 단순 약 타러 간 것이 아니라, *증상이 급변하여 새로운 치료* 단계로 진입했다는 의사 소견이 필요합니다.

거기에 처음 보상담당자가 1년 보상이 가능한다는 통화녹취나 기록도 같이 제출해 보시기바랍니다, 그럼에도 안먹히면

이들 증거를 가지고 금감원에 민원을 넣으시거나 소보원의 도움을 받아 보시기 바랍니다

핵심은 8일 응급실건을 새로운 치료로 보느냐 아니면 연속성상에서 보느냐의 관건입니다

Answer 2

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

2월 8일 질병의 진단명이 다른것이 아닌가요?

새로운질병으로 볼 경우 365일 한도내에서 보상가능한 부분을 이야기하시는 걸까요?

아직 보험금 심사 중이면 어플상 0으로 표시가능합니다.