압박골절 도수 치료 실비 현장심사 문의
아래 내용은 제 상황을 AI를 통해 요약한 내용입니다.
1) 주요 손상 및 기존 인정 내역
2024년 1월, 외상성 척추 압박골절 진단을 받았습니다. 치료 후 다른 병원(상급종합병원) 에서 후유장해 평가를 받고, 후유장해 보험금을 지급받은 상태입니다.
→ 즉, 압박골절 및 그 후유증은 이미 보험사가 1차로 인정한 이력이 있습니다.
2) 현재 치료 내역
현재는 제가 원래 다니던 의원급 병원(정형외과/통증의학과)에서 후유증, 요통·근육긴장 증상 관리 목적으로 도수치료를 받고 있습니다.
해당 병원은 CT/MRI 장비가 없어서, 진단코드가
‘요추 염좌 및 긴장(M54/S33 계열)’ 등으로만 기재되어 있습니다.즉, 현재 도수치료 병원의 통원 확인서 진단 코드에는 ‘압박골절’이 반영되지 않은 상태입니다. (하지만 보험사에서 청구 될때는 골절 코드로 반영해주곤 하였습니다.)
3) 문제 상황 (현장심사 통보)
최근 실손보험으로 도수치료 비용 청구를 했는데,
연 25회 초과로 인해 보험사에서 현장심사를 진행하겠다고 통보받았습니다.보험사에서 “손해사정사 미선임 시 3영업일 내 보험사 측 손해사정사를 배정하겠다”고 안내받은 상태입니다.
안녕하세요. 24년 1월에 빙판길에서 넘어져 압박골절 진단을 받고 후유장해 판정을 받아 보험금 지급까지 받았었는데, 후유증 관리 및 통증 때문에 꾸준히 받았던 도수치료 실비 (약 3개월치분)을 최근 청구하니 연 25회 이상 받았기 때문에 현장심사로 넘어간다는 통보를 받았습니다.
지금 현재 상황에서 독립 손해사정사님을 섭외하는기 좋은건지, 가능한건지, 아니면 그냥 보험사가 의뢰한 분과 그냥 진행하는기 나은 건지 모르겠고, 제가 어떻게 대비를 하면 좋을지도 모르겠어서 질문 남깁니다.
제가 자영업을 준비하고 있어서 계속 알아볼 시간도 없고 140만원 가량 하는 금액이라 최대한 빠르게 진행 하고 싶은데 어떻게 하면 현장심사를 유리하게 끝낼 수 있을지 조언 부탁드립니다 . . . !
안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.
직접 손해사정사를 선임하시는 것은 140만원 가량의 금액 대비 비효율적입니다. 병원에 방문하셔서 치료 효과가 있었고 골절 후유증 관리 목적이다라는 내용의 소견서를 미리 받아두시는게 좋습니다. 또한 후유장해 판정을 받았고 단순 염좌 환자와는 다르다는 것을 강조하시길 바랍니다. 그리고 추후 의무기록 열람 동의서, 개인정보 활용 동의서에는 서명하시되 의료자문 동의서는 거절하시면 됩니다. 답변이 도움이 됐길 바랍니다.
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
치료 적정한지 확인차 나오는 거라서 유리하지 않을 것으로 보입니다.
실손의료비의 경우 현장조사 나오는 손해사정 업무 하는 직원을 본인이 고용할 수 있도록 되어 있습니다.
무료 수임이 가능하기 때문에 그런 부분을 이용해 보시면 됩니다. 3일 안에 해야 합니다.안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
: 이는 압박골절로 인한 후유장해와 별도로 도수치료의 경우에는 년간 일정횟수를 초과하면 해당 도수치료에 대한 치료효과가 객관적, 의학적으로 확인이 되는지가 쟁점이 되는 것으로
이 경우에는 통상 보험사에서 심사결과에 따라서 해당 청구건까지 지급후 추후 도수치료는 인정하지 않는 조건부 지급 또는 삭감 지급을 하는 경우가 많으며, 이에 대하여 협의가 안될 경우 제3기관에서 동시 자문을 받는 것으로 진행하게 됩니다.
따라서, 우선 해당 보험사에서 선임한 손해사정사와 이야기를 해보시고 진행하시기 바랍니다.