실비보험을 통해 보장못받는것들은 머가있나요?
실비보험은왠만한거는 다되겠지만 보험청구가 될거같은데 안되는 것들에는 어떠한 것들이 있는지 나열해주실수가 있나요? 궁금해요
13개의 답변이 있어요!안녕하세요. 유재경 보험전문가입니다.
직접적인 질병/상해에 관련한 본인부담금을 보장하는 것이 실비입니다. 미용치료, 탈모, 영양제, 노화로 인한 시술 등의 내용은 실비에서 보장이 되지 않습니다.
안녕하세요. 최현준 보험전문가입니다.
2009년 8월 이전에 가입한 실비
2009년 8월부터 가입한 실비에 대해서 보장범위가 다릅니다.4세대 실비 약관에서 보장하지 않는 항목을 살펴보면
회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사 가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
⑤ 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
① 정신 및 행동장애(F04∼F99)
② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병 증(N96∼N98)
③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00∼O99)
④ 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)
⑤ 비만(E66)
⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)
⑦ 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
① 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외 한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)
② 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상 합니다.
가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/ 용량 등)대로 사용된 경우
나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우
다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우 라. 상기 가. 부터 다.의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가. 부터 다.에 해당하지 않는 경우 제외)③ 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.
④ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보 조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.
⑤ 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의 사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
⑥ 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정 기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 3.(보장종목별 보상내용) (2)질 병비급여 위 부터 에 따라 보상합니다.
⑦ 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의 료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객 관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)
⑧ 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생 한 의료비
⑨ 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않 는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급 종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료안녕하세요. 윤철기 보험전문가입니다.
일부 정신과 질환, 부인과 질환중 임신 및 출산 관련 사항, 여드름 과 사마귀 등 일부 피부질환, 직장 또는 항문 질환중
비급여 부분, 비만, 요실금 등 보험 약관에 면책 사항에 해당이 됩니다. 다시말해 보장이 되지않습니다
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
실비보험은왠만한거는 다되겠지만 보험청구가 될거같은데 안되는 것들에는 어떠한 것들이 있는지 나열해주실수가 있나요?
실손보험에서 보상하지 않는 손해는 많습니다. 아래 내요을 참고하시기 바랍니다.
(1) 상해급여
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통 원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입 원의료비
7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원 의료비
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다 음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스 쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트∙자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합 니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법 령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부 담금 상한제)
2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따 라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」 에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
3. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준 으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보 험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본 인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해급여 제1항, 제2항 및 제4항 부터 제8항에 따라 보상합니다.
4. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병 원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비
(2) 질병급여
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통 원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입 원의료비
5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원 의료비
② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 정신 및 행동장애(F04∼F99). 다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96∼N98)으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금 및 보험가입일로부터 2년 이내 에 발생한 의료비
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00∼O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 보상 합니다.
5. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법 령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부 -29- 담금 상한제)
2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따 라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」 에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
3. 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금
4. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준 에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (2)질병급여 제1항, 제3항부터 제8항에 따라 보상합니다.
5. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료 인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으 로 확인되는 경우는 보상합니다)
6. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병 원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비
안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.
안되는 것은 약관상 보장하지 아니하는 손해 항목에서 확인하실 수 있습니다.
F코드 O코드 건강검진 등이 대표적으로 면책입니다.
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
피부과의 미용목적의 치료, 한의원 또는 치과의 비급여 치료
예방목적의 건강검진 등은 보장이 되지 않습니다.
답변이 도움이 되셨길 바랍니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
- 실손의료비는 대표적으로 미용관련 치료, 임신출산과 관련된 치료, 건강검진, 고단위 영양제, 예방접종 등은 보상하지 않습니다.
안녕하세요. 김윤식 보험전문가입니다.
실비보험의 경우 대부분의 치아보험, 미용목적의 의료행위, 건강검진과 같은 예방목적의 의료행위는 실비보험으로 보장받지 못합니다.
안녕하세요. 정연아 보험전문가입니다.
실손은 가입년도에 따라 약관상 조금씩 차이가 있지만
통상적으로
미용 건강검진 예방접종 임신출산 치과비급여는
보상하지 않습니다.
안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.
실비의 경우 보상하지 않는 항목이 있습니다.
임신, 출산, 일부 정신과 부분, 치과의 비급여 치료 등 면책 사항이 많기에 세부적으로 열거하기는 힘듭니다.
또한 근래에느 비급여 치료비에 대해서도 심사 강화로 보상이 어려운 경우도 발생하고 있습니다.
