대학병원에서 수술받아야하는데 산정특례 대상 질환인지 궁금합니다

Question

성별

남성

나이대

20대

염증이 많아 폐쪽과 겨드랑이 사이에 있는 주머니 ? 같은 곳에 종양 같은게 생겨서 10년전 수술을 했는데요 수술 부위에 염증이 다시 차서 대학병원 가서 수술을 해야한답니다 . 이 경우 산정특례 대상이 될까요?

Answer 1

안녕하세요. 김현태 물리치료사입니다.

국민건강보험공단 앱이나 PC로 접속하여 직접 확인이나 전화문의 또는 방문을 통해 직접 확인 하시는 것을 추천드립니다.

Answer 2

현재 말씀해주신 내용만으로는 산정특례 대상인지 판단하기 어렵습니다. 산정특례는 대학병원에서 수술을 받는다고 자동으로 적용되는 것이 아니라, 최종 진단명이 무엇인지에 따라 결정됩니다.

만약 암으로 진단되거나 희귀질환, 중증난치질환 등에 해당하면 산정특례 등록이 가능할 수 있습니다. 반면 단순 염증, 농양, 낭종, 양성종양, 만성 감염 등의 경우에는 일반적으로 산정특례 대상이 아닙니다.

질문 내용을 보면 10년 전에 수술했던 부위에 다시 염증이 차서 수술을 권유받은 상황으로 보이는데, 이런 경우에는 재발성 낭종이나 만성 염증성 병변인 경우도 적지 않아 반드시 산정특례가 적용된다고 보기는 어렵습니다.

정확한 판단을 위해서는 대학병원 진료기록이나 의뢰서에 적힌 병명을 확인하는 것이 가장 중요합니다.

Answer 3

안녕하세요. 신미소 물리치료사입니다.

산정특례 적용여부는 질환명에 따라 결정되며, 단순히 대학병원에서 수술받는다고해서 자동으로 적용되는건 아닙니다.

말씀하신 증상만으로 염증성질환인지 양성종양인지 희귀질환인지 알수없어 산정특례 대상여부를 판단하기 어렵습니다.

정확한 진단명이나 질환명을 확인한후 담당의사 또는 병원 원무과에 문의하면 가장 정확하게 안내받을수 있습니다! 

Answer 4

안녕하세요. 김지우 의사입니다.

설명만으로는 산정특례 대상 여부를 판단하기 어렵습니다.

산정특례는 단순히 "대학병원에서 수술한다"거나 "염증이 재발했다"는 이유만으로 적용되는 것이 아니라, 진단명이 무엇인지에 따라 결정됩니다.

대표적으로 산정특례가 적용되는 경우는 다음과 같습니다.

• 암 (악성종양)

• 희귀질환

• 중증난치질환

• 중증화상

• 중증 외상

• 결핵 일부

• 중증 치매 일부 등

반면에 다음과 같은 경우는 보통 산정특례 대상이 아닙니다.

• 일반적인 농양(고름집)

• 피지낭종

• 표피낭종

• 만성 염증

• 양성 종양

• 단순 재수술

질문에 나온 "폐와 겨드랑이 사이 주머니 같은 곳"은 위치상 흉벽, 액와부(겨드랑이), 종격동, 기관지낭종, 림프절 병변 등 여러 가능성이 있어 정확한 진단명이 중요합니다.

수술을 권유한 병원에서 받은 진단명(의무기록지, 진단서, CT 결과지에 적힌 병명)을 알려주시면 산정특례 대상 가능성을 좀 더 구체적으로 설명드릴 수 있습니다.

현재 정보만으로는 "염증이 재발해서 대학병원에서 수술한다"는 사실만으로는 산정특례 대상이라고 보기 어렵습니다. 오히려 암이나 희귀질환이 아닌 일반 염증성 질환이라면 산정특례가 적용되지 않는 경우가 더 많습니다.