산재 치료중 실손보험 청구 가능한가요?

2022. 08. 22. 08:04

작년 작업중 사고로 골절수술을 받고 회복중에 있습니다.

그리고 산재처리되어 요양급여 및 휴업급여를 수령하고 있습니다. 그런데 개인적으로 가입한 실손보험이 있어 지인으로부터 실손청구가 가능하다는 말을 뒤늦게 들었으나 산재 안내문에 개인적인 보험청구시 근로복지공단에 신고하도록 표기되어 있어서 혼란스럽습니다.

실손보험을 청구하게되면 반드시 신고를 해야하는건지, 또 실손보험을 수령하면 산재보험 수령금액에서 차감이 되는것인지 매우 궁금합니다. 전문가의 고견을 부탁드립니다.


총 8개의 답변이 있어요.

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

산재보험은 근로자가 업무상의 사고로 부상을 입었을 때 요양급여, 휴업급여, 장애급여 등으로 보상해주는 보험입니다.

실손보험은 본인이 부담하는 의료비를 일정 비율로 보상해주는 보험입니다.

산재보험과 실손보험은 중복으로 보상하지 않습니다. 즉, 산재보험에서 이미 지불한 의료비는 실손보험에서 청구할 수 없습니다.

다만, 산재보험에서 보장하지 않는 본인부담의료비나 비급여 의료비 등이 있다면 실손보험으로 청구할 수 있습니다.

예를 들어, 2016년 1월 이전에 가입한 실손보험의 경우, 산업재해로 치료받는 경우

산업재해보상보험에서 보장하지 않는 본인부담의료비에 대해 40%를 보상합니다.

2016년 1월 이후에 가입한 실손보험의 경우, 산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해서도

본인부담의료비의 90% 또는 80%를 보상합니다.

실손보험을 청구하려면 근로복지공단에 신고해야 합니다.

이는 산업재해보상보험이론 및 운영지침 제4-2-2-1항에 따라 개인적인 보험이나 자동차보험이 있으면

그 내용과 금액을 근로복지공단에 통지하도록 되어 있기 때문입니다. 만약 통지하지 않으면 법적으로 처벌받을 수 있습니다.

실손보험을 수령하더라도 산재보험 수령금액에서 차감되지는 않습니다.

2023. 03. 24. 12:31
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    kb손해보험, 농협

    안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.\

    일반적으로 산재처리와 실비처리 동시에 불가능합니다.

    2016년 1월 이전 실비 가입자는

    비급여 부분 산재가 보장하지 않는 본인 부담 의료비에 대해서 40% 보장

    2016년 1월 이후 실비 가입자는

    비급여 부분 산재가 보장하지 않는 본인 부담 의료비에 대해서 80~90% 보장 합니다.

    2022. 08. 22. 10:29
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      굿리치/모두지점(서울시중구)

      안녕하세요. 윤철기 보험전문가입니다.

      산재보험에서 받고 실비에서도 받고 이중 수급은 할수가없습니다.

      다만 비급여 부분은 부분적으로 실비처리가능합니다. 보험사쪽에 문의해보세요

      2022. 08. 23. 17:08
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        일송손해사정

        안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

        실손보험을 청구하게되면 반드시 신고를 해야하는건지, 또 실손보험을 수령하면 산재보험 수령금액에서 차감이 되는것인지 매우 궁금합니다.
        : 실손보험의 경우 가입시기에 따라 일부 차이가 있으나, 기본적으로 산재보험에서 처리 받는 치료비에 대해서는 실손보험에서 보상하지 않으며, 다만 산재보험에서 처리되지 않는 치료비에 대해서는 실손보험에서 보상될 수 있습니다.

        감사합니다.

        2022. 08. 22. 23:53
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          안녕하세요. 김재철 CFP입니다.

          2009.9이전 상해의료비 담보에서는 산재청구시 50%보상가능한 부분이 있습니다.

          하지만 그 이후 보험에서는 산재청구시 산재로 보상받은 내용은 이중으로 실비보상되지는 않습니다.

          2022. 08. 22. 10:42
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            보상, 경제 전문가

            안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
            질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

            ○ 산재처리와 개인보험처리

            -실손의료비 약관상 산재보험에서 처리받은 의료비는 보상하지 아니하는 손해로 기재하였기 때문에 산재보험에서 처리로 인한 의료비는 보상처리 되지 않습니다.

            다만 산재보험에서 처리받지 못한 비용은 실손의료비에소 보장되오니 해당 부분을 잘 분리하여 청구하시면 좋을거 같습니다.

            2022. 08. 22. 10:27
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              01**** 전문가 인증 뱃지

              안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

              2009년 9월 이전 가입한 의료 실비 보험의 경우 산재 처리된 부분에 대해 중복 청구 가능합니다.

              그 이후 보험의 경우 산재로 처리되지 않은 치료비에 대해서만 청구가 가능합니다.

              2022. 08. 22. 08:47
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                안녕하세요. 고태욱 보험전문가입니다.

                중복보상은 안됩니다.

                병원비는 산재에서 대부분(다는 못받는)받고

                실비에서 안쓴돈을 청구해서 돈을 받으면 말이안되죠

                아마 개별적으로 쓴 비급여부분은 한번 보험사에 물어봐보세요. 안되는걸로알고있습니다만 제가 산재만해봤어서 산재기준으로말씀드린겁니다

                2022. 08. 22. 08:45
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