본인부담금 상한선 제도와 실비 지급에 대해 알고 싶습니다?
제 후배 얘기 입니다.
2007년도에 실비를 가입했습니다.
작년인가 수술을 받아서 치료비 약 1,000만원 정도 나왔다고 합니다.
그래서 보험사 보험금을 청금 했더니 일부만 지급 받았다고 합니다.
본인부담금 상한선이 넘은 금액은 국민건강보험공단에서 지급해 준다고 하는데 무슨 말인가요?
보험금 받으려면 어떻게 해야하나요?
9개의 답변이 있어요!안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.
본인부담상한제의 환급 방식은 사전 급여와 사후 환급 두 가지로 나뉩니다.
사전 급여는 연간 본인 부담금이 상한액을 초과할 때, 요양 기관이 초과 금액을 건보공단에 직접 청구하는 방식입니다.
사후 환급 방식은 건보공단에서 전년 사용한 초과액을 대상자에게 직접 지급하는 방식입니다.
사전 급여의 경우 요양 기관에서 본인부담상한제 적용 여부를 확인하고 동의서를 작성하면 됩니다.
사후 환급의 경우 공단에서 보내드린 지급 신청서에 계좌 정보를 기재하여 접수하면 됩니다.
현재까지도 분쟁의 소지가 되는 부분이 사후 환급급 입니다.
규정을 명확하기 위해 본인부담상한제 초과비용은 중복보상 하지 않는다라고 약관에 개정이 되었습니다.
허나, 보험사에서는 개정전 실비보험에서도 이득금지의원칙 적용으로 보상을 해주지 않고 있는 현실 입니다.
07년도 구 실손은 개정전 이며, 사후환급금과 관련 없이 보상을 해야 합니다.
안녕하세요. 배은정 보험전문가입니다.
07년도 실손보험은 본인부담상한제에 대한 규정이 약관에 개정되기 전 이기에,
상한제 초과금과 관련이 없습니다. 보장방법에 따라 전부 보상 받으시면 됩니다.
보상담당자는 이득금지의원칙에 위배 된다고 지급거절을 할 것이니,
보험금지급에 있어서 분쟁을 좀 하셔야 합니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
본인부담환급금은 소득분위(1~10) 개인별 의료비(급여)상한액을 초과한 금액을 건보공단에서 환급해 줍니다.
실손보험은 이득금지원칙이 있어 실제 지불한 치료비를 초과해서 받을 수 없으며 건강보험공단에서 지급한 의료비를 공제하고 지급합니다.
보험회사에서 건강보험 납부액으로 확인하고 있어 건보료 영수증을 제출하게 합니다.
안녕하세요. 이이숙 보험전문가입니다.
고객님의 소득에따라서 본인부담금 상한금액이 정해져있고 실손의료비의 급여부분이 상한금액보다넘으면 보험회사에서 지급을안하고 내년에 국민건강보험공단에서 지급합니다
안녕하세요. 전유솜 보험전문가입니다.
본인부담상한제는 급여대상 의료비 중 연간 본인부담금이 일정 금액을 초과하면 해당 초과분을 환급해 주는 제도입니다.
보험사에서는 실제 지출에 대한 비용을 보장해주는데요, 소비자 입장에선 악용하는 것으로 보일 수 있겠습니다.
말그대로 본인부담금 상한액 초과 환급금을 이유로 미지급하는 것이죠
안녕하세요. 박형규 손해사정사입니다.
본인 부담금이 상한 이상으로 발생했을 땐 보험공단에서 소급하여 다시
돌려주는데 이는 연간으로 하기때문에 기다리셔야 합니다.
안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.
국민건강의료보험제도에 소득에따라 연간 치료비용이 정해진 상한기준이상 발생하게 되면 초과된 비용을 돌려주는 제도가 본인부담 상한제도입니다.
실손의료보험은 가입자가 병원에 지불한 비용을 보장하는 상품입니다. 실제 지불한비용을 보장하기때문에 의료보험에서 돌려받는 비용은 제외됩니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
본인부담금 상한선이 넘은 금액은 국민건강보험공단에서 지급해 준다고 하는데 무슨 말인가요?
보험금 받으려면 어떻게 해야하나요?
: 실비보험은 피보험자가 직접 부담한 의료비를 기준으로 보상을 하게 되고,
보상하지 않는 손해에는 "국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담 상한제)" 은 보상하지 않는다고 규정하고 있습니다.
상기부분에 대한 문제로,
본인부담 상한제란 요양급여비용 중 본인이부담하는 상한액은 건강보험가입자 또는 피부양자 본인이 부담하는 연간 총액으로, 상한액은 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는 직장가입자의 개인별 보험료 부담 수준을 10분위로 구분하게 됩니다.
즉, 요양급여 중 본인부담금은 본인부담 상한제에 따라 그 이상을 초과 지급한 경우 건강관리보험공단에서 환급을 해주기 때문에 이는 실비에서 보상하지 않는 다는 것입니다.
감사합니다.
