실비보험 청구중인데 본인부담금상한제란 무엇인가요?

Question

위암때문에 항암치료를 받고 있는중입니다 실비 보험을 청구 했는데 본인부담금상한제에따라 국민건강보험공단에서 환급을하고 나머지 금액에대한것만 보상된다는데 본인부담금상한제가 무엇인지 궁금합니다.

그리고 공단환급금은 어떻게 수급하는지도 알고싶습니다.

Answer 1

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

본인부담금상한제가 무엇인지 궁금합니다.

그리고 공단환급금은 어떻게 수급하는지도 알고싶습니다.

: 본인부담상한제는 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이, 개인별 상한금액(2023년기준 87만～780만 원)을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자 또는 피부양자에게 돌려주는 제도로, 실비보험에서는 본인이 우선 부담을 하나, 추후 환급이 되기 때문에 보상하지 않습니다.

공단환급에 대해서는 국민건강보험공단은 지급 대상자에게 매년 8~9월에 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송하게 되고, 안내문을 받은 지급대상자는 인터넷·팩스·전화·우편 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

본인부담금상한제는 연간 본인이 부담한 의료비가 일정 금액을 초과하면 초과 금액을 국민건강보험공단에서 환급해주는 제도입니다. 실비보험에서는 환급된 금액을 제외하고 보상합니다. 공단 환급은 매년 8~9월에 안내문을 받은 후, 본인 명의 계좌로 신청하면 지급됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

국민건강의료보험료의 금액에 때라서 등급이 있습니다 급여부분에 한해서 1년간 사용한 의료비에 따라서 본인의 상한선이상을 사용했다면 공단에서 다음해에 환급이 됩니다 이부분은 실비에서 보상하지 않습니다 본인의 상한선은 공단에서 확인이 가능합니다

Answer 4

안녕하세요. 보험전문가입니다.

본인부담상한제란 1년간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우, 초과금액을 건강보험공단에서 환급해주는 제도입니다. 상한제 초과금이 있다면 실손의료비 약관상 해당 금액을 제외후 지급처리 합니다.

Answer 5

건강보험 급여치료비의 경우 소득에 따라 환자가 부담하는 상한액이 있습니다.

환자는 상한액까지만 부담하기에 보험회사에서도 상한액까지만 보상을 해줍니다.

상한액에 대한 환급은 매년 이루어지고 있으며 건강보험관리공단에서 환급에 대한 안내가 있습니다.

Answer 6

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

우선 위암에 대한 쾌유를 기원합니다.

국민건강보험 본인부담금 상한제는 수급자의 소득구간별 본인부담금 상한액이 다르가 되십니다,

이는 건강보험 공단에 문의하시구요.

실비보험에서 우선 처리 받고 추후 공단 환급 발생시 환입하겠다고 실비보험사에 말씀하세요.

공단 환급 방법은 두가지가 있습니다,

사전급여=수진자의 초과 상한액까지만 병원에 납부하고 초과액은 병원에서 공단으로 직접 청구하는 방법

사후급여=그 해에 사용한 병원비 초과 환급액을 공단에 청구하여 다음해 7월 확정후 8월경 지급하는 방법