최초요양급여신청 후 자문의 소견으로 불승인건에 대하여

Question

최초요양급여를 신청했습니다.

MRI를 찍어보니 좌측손목 외상성 삼각 섬유 연골 복합체 손상(퇴행성)을 진단받았습니다.

공단 자문의 소견으로 MRI상 진구성 병변으로 확인된다며 불승인 나왔는데

최종 판단으로 귀하의 재해경위상 작업 중 손목 부위의 통증이 발생한 내용은 확인되나, 진구성 병변 으로 확인된다는 공단 자문의사의 의학적 소견에 따라 신청 상병 우측 손목 외상성 삼각 섬유 연골 복합체 손상' 은 부득이 불승인 결정하였음을 알려드립니다.

라며 통지서가 날라왔습니다.

주치의 소견서에 S633 손목 및 수근골 인대의 외상성 파열로 주상병이적혀있습니다.

분명 일하다가 손목에서 뚝 소리나면서 통증이 발생했는데요.

이걸 토대로 재신청하면 받아줄 가능성이 있을까요?

그리고 다친곳은 좌측인데 최종판단에 우측으로 표기되있는건 담당자가 제 서류를 제대로 안본건지 단순 오타인지 괜히 신경쓰이네요

Answer 1

안녕하세요. 손인도 노무사입니다.

같은 상병을 단순 재신청하기보다 불승인 결정에 대해 심사청구를 하면서 사고 당시 '뚝' 소리/즉시 통증 발생, 좌측 손목이라는 점, 주치의의 외상성 파열 소견을 추가 의학자료로 보강하는 것이 더 적절할 것으로 판단됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 이종영 노무사입니다.

MRI상 퇴행성 병변이라는 이유만으로 업무상 재해 가능성이 완전히 배제되는 것은 아니며, 기존의 병변이 사고로 악화되었거나 새로운 손상이 발생했다는 의학적인 소견이 있는 경우에는 이를 확보하여 재심사청구를 하는 것을 고려해볼 수 있습니다.