법률
보험 siu 조사팀의 합의금 요구, 보험사기 성립 여부
안녕하세요.
간병 관련 업체를 운영 중인데 최근 보험사 SIU 조사와 관련하여 법률 자문을 받고 싶습니다.
1. 사건 배경
작년 1월경 가족간병 보험금 청구를 진행한 사례가 있었습니다.
상황은 다음과 같습니다.
- 자녀가 입원
- 어머니가 자녀를 간병
- 그런데 어머니도 같은 기간 입원
- 아버지가 어머니를 간병
보험사는 심사 후 어머니에 대한 간병일당 보험금 지급
지급 보험금은 약 90만원
당시 저는 실제 간병이 이루어졌고 약관상 명확하게 금지된 상황이라고 인식하지 못하여 정상적으로 청구를 진행했습니다.
허위 입원, 허위 간병, 허위 서류 작성은 없었고 실제 입원 및 실제 간병이 있었던 건입니다.
2. 최근 SIU 조사
최근 보험사 SIU 조사팀장이 직접 제 사무실로 방문하여 위 건을 문제 삼았습니다.
처음에는 해당 가족간병 사례가 보험사기에 해당할 수 있다는 취지로 설명했습니다. (아버지가 어머니를 간병하는 중복 간병 사례에 대해서는 지급 거절 사유라고 하면서 받았던 보험금에 대해 환수 조치가 필요하다고 하여 그 정도에서 끝나는 줄 알았음)
그러면서 제가 운영하는 업체를 통해 해당 보험사에 청구되어 지급된 보험금 규모가 약 2억 5천만원 정도라고 이야기했습니다. (여기서부터 갑자기 합의금이라는 명목이 나오기 시작함)
3. 금액 제안 과정
처음 면담 당시 조사팀장은
"1,200만원 정도를 부담하면 이 정도 선에서 정리할 수 있다"(더이상의 조사하지 않고 마무리하겠다) 는 취지로 이야기했습니다.
저는 "왜 내가 1,200만원을 내야 하냐" "무슨 근거냐"고 물었습니다.
> 당시 중복 간병이 문제가 된다면 그 부분에 대한 환수 조치는 단연코 하겠지만 갑자기 내 업체에서 청구한 모든 청구건에 대해 합의금을 산출하면서 그 금액을 합의하지 않으면 전수조사를 들어가겠다고 함
그 이후 금액이 계속 변경되었습니다.
최초 1,200만원, 이후 600만원, 이후 100~200만원
최근 통화에서는 180만원까지 낮아졌습니다.
(제가 계속 합의금에 응하지 않았습니다, 고객이 잘못한거면 고객한테 환수금을 받아야하는거 아니냐고 물으니 제 업체에 관리/감독 권한이 있으니 굳이 고객한테 연락할 필요없이 제 선에서 좋게 마무리하는게 좋다고 함)
조사팀장은 처음 1,200만원 합의금이 "2억 5천만원 지급액의 일정 비율"
이라는 취지로 설명했습니다.
4. 조사팀장의 주장
조사팀장은 "합의를 하지 않으면 과거 청구건 전체를 조사할 수 있다" 고 말했습니다.
또 최근 통화에서는 "청구건들 확인해보니까 추가로 고객 중에 본인이 입원해 있으면서 자녀를 간병한 사례도 있었다" 고 하면서 "보험회사는 털면 어떻게든 턴다" 는 취지의 이야기를 했습니다.
저는 해당 고객이 입원 중이었다는 사실 자체를 당시 알지 못했습니다.
"합의하지 않으면 추가 적발된 부분도 포함하여 고소장을 발송할 수 있다"
고 이야기했습니다.
5. 조사팀장의 권한 관련 발언
제가
"무엇을 믿고 돈을 내야 하냐"
"어디로 보내는 돈이냐" 고 물었을 때, 조사팀장은
"DB손해보험 가상계좌로 입금하는 것이다"라고 설명했습니다. 또한 "본인이 회사 대표를 위임받아 합의할 수 있는 권한이 있다" 는 취지로 이야기했습니다.
6. 녹음파일 보유
저는 조사팀장과 직접 면담한 당시 대화를 녹음해 두었습니다.
녹음 파일에는 1,200만원 제안, 600만원 제안, 금액을 계속 낮추는 과정
, 합의 관련 발언, 대표 권한 위임 관련 발언 등이 포함되어 있습니다.
7. 현재 상태
현재까지 저는 공식 환수 통지서, 환수금 산출 내역, 공식 조사 결과, 공식 고소 통지 를 받은 적이 없습니다. (조사팀장 말로는 합의하는게 나으니 공식 조사, 공식 고소를 일부러 아직 하고 있지 않다고 함)
현재는 조사팀장이 전화로 "180만원으로 합의할 것이냐" 를 계속 확인하려는 상황입니다.
내일도 관련 전화가 올 가능성이 높습니다.
변호사님께 질문드립니다
1. 위 가족간병 사례가 실제 보험사기죄로 성립할 가능성이 있는지?
2. 실제 간병은 있었지만 보험사가 해석상 문제를 삼는 경우, 보험사기와 단순 부당청구 또는 약관 해석 문제는 어떻게 구분되는지?
3. 업체 대표가 고객들의 실제 입원상태나 간병 사실을 모두 직접 확인하지 못한 경우, 관리·감독 책임만으로 보험사기 공범 또는 방조범이 될 수 있는지?
4. 조사팀장이 1,200만원, 600만원, 180만원으로 금액을 계속 조정하면서
"이 정도 선에서 정리 가능하다" 고 말하는 것이 일반적인 보험사 조사 절차인지?
5. 실제 환수 문제가 있다면 보험사는 어떤 절차로 진행하는 것이 정상인지?
6. 현재 조사팀장과 추가 통화나 면담을 계속하는 것이 맞는지,
아니면 변호사 선임 후 대응하는 것이 좋은지?
7. 내일 조사팀장이 다시 합의 여부를 물어보면 어떻게 대응하는 것이 가장 안전한지?
8. 현재 상황에서 제가 형사적으로 가장 조심해야 할 부분은 무엇인지?
9. 보유 중인 녹음파일이 향후 어떤 법적 의미를 가질 수 있는지?
제가 가장 걱정되는 부분은
저는 실제 허위 간병을 시킨 적도 없고, 허위 입원이나 허위 서류를 만들어 보험금을 청구한 적도 없습니다.
그런데 현재 조사팀장은 "합의금을 내면 정리할 수 있다", "합의하지 않으면 전체 청구건을 조사하고 고소할 수 있다" 는 취지로 이야기하고 있습니다.
제가 실제로 어느 정도의 법적 위험에 처해 있는지, 그리고 앞으로 어떻게 대응해야 하는지 상담을 받고 싶습니다.
그냥 180에 합의받고 마음 편하게 있어야하는건지.. 곧 출산도 앞두고 있어서 빨리 끝내고 싶은 마음 뿐입니다.
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