아킬레스건 수술 후 재파열되어 재수술한 경우 사고보험으로 다시 보상 받을 수 있나요?

Question

​안녕하세요. 아킬레스건 재파열 보상 가능성에 대해 손해사정사님 및 전문가분들의 조언을 구합니다.

​1. 사고 및 치료 경과

​1차 사고: 청년도전지원사업 참여 중 발목 베임 사고로 아킬레스건 파열 ➡️ 주최측에서 가입해둔 단체재해보장보험으로 비용처리함

​2차 사고: 1차 수술 후 회복·재활 기간 중, 집에서 발을 헛딛어 발목이 꺾이면서 기존 수술 부위가 다시 벌어지면서 재파열발생 ➡️ 재입원 및 재수술 진행

이 경우 집에서 미끄러진 2차 사고 요소가 있었지만, 진단코드가 단순 상해가 아닌 T81.3A(수술 상처의 벌어짐)으로 나왔고 1차 수술 부위의 구조적 약화가 (힘줄과 피부가 일부 심하게 유착되었음)원인이 된 경우, 1차 사고의 후유증/기왕증 기여도(30~50% 등)를 인정받아 감액 보상이라도 받을 가능성이 있을까요?

제가 실비가 따로없어서 재수술비용이 보험처리가 안되면 병원비를 감당하기가 어려운상황이라서요ㅜㅜ

저같은 경우에 단체보험으로 한번더 보험금청구가 가능란 여지가 있을지 궁금합니다..

도와주세요ㅠ

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

추가 청구는 가능하지만 2차 재파열이 독립적인 새로운 사고로 인정될 수 있는지가 중요합니다.

보험사가 이 사고는 최초 사고의 합병증이라고 판단되면 거절될 가능성도 있어보입니다.

Answer 2

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 이 경우에는 2차 사고의 경위 및 상해정도등을 고려하여 1차사고와의 상당인과관계가 인정되어야 하는 상황입니다.

따라서, 사고의 경위와 상해정도, 1차사고가 2차사고를 유발할 만한 주치의 소견등을 준비하여 다퉈볼 수는 있으나, 현실적으로는 어려움이 있는 것이 사실입니다.

Answer 3

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

아킬레스건 재파열도 단체보험에 추가 청구할 여지는 충분히 있습니다

다만 실제 보상 여부는 가입한 보험의 약관과 의료기록에 따라 달라집니다.

그리고 가장 중요한 부분이 최초 사고와의 인과관계를 봐야 합니다~

최초 사고로 손상된 아킬레스건이 완전히 회복되지 않아 재파열되었다면, 기존 사고의 연속된 치료로 인정받을 가능성이 있습니다

2차 사고의 독립 사고 부분도 체크해야 합니다~

집에서 발을 헛디딘 사고가 별개의 상해로 판단되고, 단체보험이 사업 참여 중 사고만 보장한다면 지급이 어려울 수도 있습니다~

진단코드도 체크해야 합니다~ T81.3 계열은 수술 상처의 벌어짐과 관련된 코드입니다

해당 코드만으로 상해보험 지급이 무조건 제외되는 것은 아닙니다.

30~50% 정도 기여도가 인정된다고 반드시 그 비율만큼 지급되는 것은 아닙니다

감액 적용은 약관과 인과관계 판단에 따라 달라집니다.

주최 측에 단체보험 약관과 보상한도를 요청하고, 병원에서 1,2차 수술기록 및 최초 사고와 재파열 사이의 의학적 인과관계에 관한 주치의 소견서를 발급받아 추가 청구하는 것이 좋겠습니다

집에서 발생한 2차 사고 경위도 정확히 알려야 합니다

또한 실손보험이 없어도 건강보험은 별도로 적용될 수 있습니다

병원비 부담이 크다면 재난적의료비 지원제도도 확인해 보세요

결론적으로, 기여도 30~50%를 주장하기보다 재수술이 최초 사고와 얼마나 밀접하게 연결되는지 입증하는 것이 우선이고 보험금 지급 가능성이 있으므로 서류 잘 준비하시어 약관부터 확인하고 청구하는 것을 추천드립니다~