N0141 질병수술비 거부 어떻게 해야하나요?

Question

허벅지 섬유종 제거로 양성종양적출술을 시행하고 N0141 을 받았는데 질병수술비 지급을 안해주더라고요.

새마을금고가 지급을 거부한 이유가 수술분류표인데 공제 약관 수술분류표가 하단을 보면

"상기 수술분류표상의 수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 치료기법으로 시술한 경우 수술분류표 상의 동일부위 수술로 봅니다."

라고 쓰여 있습니다. 그리고 비고에 1. 치료를 목적으로 한 수술 치료를 목적으로 한 수술이란 치료를 위한 수술을 말하며 예를 들어 미용정형수술 질병을 직접적인 원인으로 하지 아니하는 불암수술 또는 제왕절개수술, 충수의 예방 수술, 진단 검사 [, 요 (생검, 복강경 검사)]를 위한 수술 등은 해당하지 아니합니다.라고 쓰여있습니다.

어찌 대응해야 할까요?

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

새마을금고 거부는 최종이 아닙니다. 부지급 사유서,약관을 확보하고 수술기록지로 근육층까지 침범한 치료 목적

적출술임을 입증해 재심사를 요청하시기 바랍니다. 그래도 거부되면 금융감독원에 민원을 제기하시면 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 우선 가입한 담보가 어떤 담보인지를 체크하여야 하며,

통상 질병수술비의 경우 섬유종 제거시에는 피부층만 한것인지, 근육층까지 침범하여 근육층까지 했는지등에 따라 다르기 때문에 명확한 진단서, 수술기록지, 필요하다면 소견서를 준비하여 청구를 하는 것이 좋습니다.

Answer 3

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

수술확인서를 제출하고 질병수술비가 부지급된것이라면 해당 부지급이 무엇때문인지

부지급사유서를 받아보시고 대응하시는것이 이의제기하시기 제일 편한 방법입니다.

단순히 피지를 짠게 아닌 적출술 및 절개/봉합이 같이 시행된것이라면 일반적으로 질병수술비 지급 검토가 충분히 가능합니다.

근육층까지 절개하시고 진행되었다면 질병수술비 뿐만아니라 종수술비도 같이 검토가 가능합니다.

Answer 4

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

다른걸 보실필요는 없으시고 보장하지 않는 질병수술비 목록표에서 선생님이 수술한 질병코드가 없으면 보장을 받을 수 있으니 해당 보험사에 다시 문의를 해보시길 바랍니다.

또한 약관이 애매하면 계약자의 이익을 우선시하기 때문에 보험사에서 계속 지급을 거부한다면 보험사의 게시판이나 소보원에 민원을 넣는것도 방법입니다.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 5

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

새마을금고 측에 주치의가 작성한 '치료 목적' 명시 진단서와 병변 절제 내용이 담긴 '수술기록지'를 첨부하여 정식으로 이의를 제기하시고 그럼에도 거부 시 금융감독원 민원을 통해 구제를 요청하시기 바랍니다 첨단 치료기법 규정은 가입자에게 유리하게 적용되어야 하므로 단순 검사가 아닌 외과적 수술임을 입증하는 것이 핵심입니다

Answer 6

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

병원에서 수술을 받았다고 해서 무조건 수술비가 지급되는 것은 아닙니다가

입한 공제약관의 수술분류표에 해당해야 합니다.

수술기록지 ,약관 확인 해야합니다

근육조직까지 실제로 절제했다면 근골수술에 해당하는지 재심사를 요청할 수 있습니다

이부분은 병원에 재차확인을 해보세요

피부에 있는 종양만 제거했다면 지급이 어려울 수 있지만 근육층까지 절제했다면 보험금을 받을 여지가 있습니다

수술기록지와 가입 당시 약관을 확인한 후 이의신청하는 것이 좋을 것 같습니다

부지급서면을 먼저 받아보는것도 방법일 수 있습니다