보험
보헙진단금(부지금)이유가멀까요?
19년경동맥패쇄증진단만수술입원없서고23년머리이파동내병원내원MRI피검사후)결과긴장성두통근육이완제7일치고질혈약4일치1회성)24년2월19일19년경동맥패쇄증100%고지심사후가입(19~26년5월까지약수술입원단한번도없써고요)(23년도MRI머리속흔적(패쇄증)19년도최초진단내린영남대교수가19 23년영상만가지고비교후최종진단(생애최초혈류약14일치처방)진단금 청구(부지급)왜왜왜왜 안되는거죠?
7개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
보험사가 부지급을 주장하는 핵심적인 이유 2가지를 팩트 위주로 짚어드리겠습니다.
결정적인 이유 : '기왕증 (가입 전 이미 발생한 질병)'
진단비(뇌혈관질환 등) 특약은 보험 가입일 이후에 '생애 최초'로 해당 질병이 발생하여 의사의 진단을 받았을 때 1회에 한하여 지급되는 것이 대원칙입니다.
질문자님의 경우 2024년 2월에 보험에 가입하셨지만, '경동맥폐쇄증'이라는 질병의 최초 진단 시점은 이미 2019년입니다. 최근 영남대 교수님이 19년과 23년 영상을 비교하여 내린 최종 진단은 가입 후 '새롭게 발생한 질병'이 아니라, '2019년에 이미 발생했던 질병(기왕증)의 상태를 재확인'한 의학적 소견에 해당합니다. 따라서 약관상 가입 전 발병한 질병이므로 진단금 지급 대상이 아닙니다.
'부담보(보장 제외)' 조건부 가입 여부
2024년 가입 당시 2019년의 폐쇄증 이력을 100% 고지하셨다면, 보험사 심사부에서는 가입을 승인해 주는 대신 "향후 뇌혈관 또는 목(경부) 혈관 관련 질환에 대해서는 일정 기간(혹은 전기간) 동안 보상하지 않겠다"는 '특정 부위 부담보' 조건을 걸었을 확률이 매우 높습니다.
만약 해당 부위에 '전기간 부담보'가 잡혀있다면, 투약·수술·입원 여부와 상관없이 해당 질환으로는 보상을 받을 수 없습니다.
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채택된 답변안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
보험금 청구 부지급시 어떠한 사유로 부지급이 되었는지
보험사로부터 부지급사유서를 받으셨을겁니다.
일단 해당 내용을 정확히 확인해보셔야합니다.
19년도 경동맥폐쇄증진단
23년도 머리 MRI 및 피검사 진행
24년도 경동맥폐쇄증잔단 고지 후 보험가입
그뒤 언제 최종진단을 받으셨는지 올려주신 질문에서 확인이 되지 않습니다.
또한 이미 해당 내용(경동맥폐쇄증)을 고지하셨더라도 동일 부위라면 보험금 지급대상이 아닙니다.
해당 경동맥폐쇄증은 가입시기 이전의 기왕증으로 진단비 청구 지급대상의 사유가 되지않기때문입니다.
기존 부위가 아닌 다른 부위에 새로운 진단이라면 보험금 청구를 진행해보실 수 있습니다
안녕하세요. 채호주 보험전문가입니다.
간단히 말씀드리면, 보험금(진단금) 부지급 사유는 대부분 아래 3가지 중 하나입니다.
최초 진단일이 보험 가입 전인 경우
경동맥 폐쇄증은 2019년에 이미 진단받으셨음.
2024년 가입 후 2023년 MRI와 2019년 영상을 비교하여 확인한 것은 새로운 질병 발생이 아니라 기존 질병 확인으로 볼 가능성이 높습니다.
진단금은 보통 "보험기간 중 최초 진단"이어야 지급됩니다.
보험약관상 '진단 확정' 기준 미충족
MRI 재판독이나 과거 영상 비교만으로는 보험사가 "신규 진단"으로 인정하지 않을 수 있습니다.
이미 알고 있던 질환의 경과관찰로 판단될 수 있습니다.
고지 후 인수와 진단금 지급은 별개
2019년 경동맥 폐쇄증을 알리고 가입이 승인되었더라도,
보험사가 "가입은 가능하지만 기존 질환에 대한 진단금 지급은 불가"라고 약관 해석할 수 있습니다.
고지 승인 = 무조건 보험금 지급은 아닙니다.
질문 내용만 보면
가장 가능성이 높은 이유는
"2019년에 이미 확정 진단된 경동맥 폐쇄증을 2024년 이후 다시 확인한 것이므로 신규 진단이 아니다."
라는 사유입니다.
정확한 판단을 위해서는 보험사에서 보낸 부지급 통지서의 사유 문구를 봐야 합니다
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
우선 글 정황으로 봐서는 가입 전에 이미 경동맥 폐쇄증이 진단확정된 병력이 있었기 때문인 것 같습니다
모든 보험은 가입전에 있던 병력에 대해서는 인정을 해주지 않습니다
보험가입이 시작이 된 후에 발생된 질병에 한해서 보장을 해줍니다
진단은 19년과 23년 두통 진단 및 약처방 이기 때문에 안될 가능성이 높다고 봐야 할 것 같습니다
보험기간 중 새롭게 최초 진단된 뇌혈관질환으로 보기는 어렵기는 합니다
다만, 이전 질병코드와 새로받은 질병코드가 다르다면 다퉈볼 여지는 있어보이지만 지금 글 올려주신 정황으로는 추측하기가 어렵습니다
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
: 상기 정보만으로 진단금 부지급 사유를 명확히 알기는 어렵습니다.
질문상 보험금 청구를 한 상황에서 보험금 지급이 부지급된 것으로 보이는데,
이경우에는 보험사 담당자에게 말로 부지급을 이야기 하지 말고 부지급 사유에 대하여 공문으로 보내달라고 하신 후,
해당 공문을 기준으로 부지급 사유 및 지급여부 가능성에 대하여 검토를 해야 합니다.
보상전문가인 손해사정사와 상담후 진행하는 것이 좋을 듯합니다.
좀 더 구체적인 내용 검토가 필요한 부분입니다.
고지를 하였기에 보험가입시 부담보 설정이 되었을 가능성이 많아 보입니다.
보험회사에 구체적인 부지급 사유에 대해 확인을 하시고 보험가입서류등 검토하여 청구 가능여부 검토해야 할 것으로 보입니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
진단코드는 맞지만 기타 규정들을 충족을 못하거나 경미한 증상 및 수술을 시행하지 않은 이유와 후유증이 없는 상태 등 다양한 이유가 부지급 사유가 될 수 있으며 CT 혈관 조영 시행 후 추가 검사 결과를 제출해 재청구를 해보실 수 있을 것 같습니다