의료보험 상한제실비 보험 지급거절.
의료보험 상한제로 실비보험 지급거절 되었습니다. 상한제 해당되면 지급거절 해도 되나요? 실비 보험이 거절 되었습니다.
실비 보험 거절 사유가 되나요
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
실비 보험 거절 사유가 되나요
: 실비보험은 상해, 질병에 대한 직접 의료비를 보상하는 보험으로 약관상 건강보험 상한제로 인하여 환급받는 의료비는 보상하지 않는다고 규정하고 있고, 해당 규정에 대해서 대법원에서도 인정한 바 건강보험 상한제로 인하여 추후 환급받는 의료비는 보상하지 않습니다.
1명 평가건강보험본인부담상한제의 경우 소득에 따라 건강보험 급여치료비 한도가 있고 한도를 초과하는 치료비는 환급을 해줍니다.
실비보험에서도 상한제까지만 보상을 하기에 상한제 초과 치료비는 보상하지 않습니다.
1명 평가안녕하세요. 박지연 보험전문가입니다.
급여항목의 본인부담상한제에 해당되는 금액은 이득금지의 원칙을 적용되어 또는 약관상 면책규정에 해당되기 때문에 지급되지 않고 차년도 건강보험공단에서 환급 가능합니다.
1명 평가안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
의료비 중 본인부담상한제를 초과하는 금액은 국민건강보험공단에서 환급하며 실비보험은 피보험자가 실제 부담한 금액만 보장합니다.
상한제 환급 대상 금액에 대해 실비보험금 지금 거절은 대법원 판례로 확립된 법적 원칙으로 생각하시면 될 것 같습니다1명 평가안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.
청구한 진료비 영수증상 비급여는 본인부담상한제와 관계없어 선 보상가능합니다.
한편 청구한 진료비 영수증이 급여수가로만 산정되어있으면 본인부담상한제 확인 후 처리되므로 확인 전까지 보류 가능합니다.
감사합니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
네, 상한제 초과되어 환급예정금액은 실손의료비 보상제외대상입니다.
실손의료비는 실제 손해난 금액을 한도로 보상하기에 상한제 초과금은 보상제외대상입니다.
이는 약관에 명기되어 있으며, 다수 판례상 실비보상 제외대상임으로 판시되어 있습니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
실손보험의 원칙은 실제 지출된 의료비에 대한 보상입니다. 즉 실제 손해를 본 만큼 지급을 한다는 것인데 의료보험 본인부담상한제는 1년간 환자 본인이 부담한 건강보험 의료비가 개인별 상한액을 초과한 경우 그 초과분을 국민건강보험공단에서 부담해주는 제도인데 이를 지급받았다면 실손보험에서는 굳이 이중으로 지급할 필요가 없는 것입니다. 실손보험은 실제로 의료비로 손해된 금액을 보전해준다는 것도 있지만 이미 지급된 것에 이중으로 지급해서 이득을 취하는 것을 금지하는 이득금지의 원칙도 적용되기 때문에 실비보험 지급거절 사유에 해당하는 것입니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
의료상한제에서 실손의료비 지급 거절이는
실손의료비는 실제 사용한 의료비에 대해 일부 되돌려주는 보험인데
본인부담상한제에 걸려 추후에 건강보험공단에서 사용한 의료비를 되돌려주기에
중복보장을 막기위해서 지급이 거절되는 경우도 있습니다.
안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.
의료비가 건강보험 본인부담상한제에 해당되는 경우, 초과 금액은 국민건강보험공단에서 환급을 해주기 때문에 실손보험에서는 중복 보상이 불가능합니다. 즉, 상한제 적용으로 이미 본인 부담액이 조정되거나 환급 대상이 된 금액은 실비보험에서 지급이 거절될 수 있습니다. 이는 이중 지급을 막기 위한 규정으로, 보험사에서는 실제 본인이 부담한 금액만 보상하게 되어 있습니다. 따라서 상한제 적용으로 인해 일부 또는 전액이 지급 거절되는 것은 정당한 사유에 해당합니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
본인부담금의 상환선을 초과한 의료비는 다음해에 국민건강의료보험공단에서 환급이 됩니다 그래서 실비에서 보상이 제한될 수 있습니다 예전에는 일단 보상하고 공단에서 환급 받은 후 보험사로 입금을 요청했지만 고객들이 입금을 하지 않아 지금은 아예 보상을 히지 않고 있습니다
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
건강보험 자기부담금 상한제로 인하여 추후 건강보험 공단에서 돌려 받기 때문에
실비보험 보험사에서는 약관상 정하여 두고 있습니다,
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