검사 후 산정특례 확정되면 보험사 실비보험?
건강검진 의심소견으로 상급병원 검사를 하고 실비청구하였는데요.
아직 병명 결과가 나온 상황은 아닙니다.
보험사에서 의심소견 진단이 맞다면 산업특례 가능하다고 하는데
산업특례 된다면 기존에 검사한 비용 취소되고 산업특례 비용으로 병원에서 재 결제가 되는거죠?
그리고 제가 부담한 비용만 실비 보험금 청구가 되는거이구요?
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
산정특례자가 되어도 급여부분만 혜택이 이루어집니다 비급여항목은 전액 본인부담으로 되며 실비에서는 이 모두 실제 시용한 의료비에서 본인부담금이 공제되어 보상이 가능합니다
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.
산정특례가 확정되면, 기존에 받았던 검사 항목 중 일부는 "특례 적용"으로 변경되어 재정산됩니다. 병원에서는 보통 기존 청구를 부분 취소 및 정정하고 산정특례 적용 가격으로 재결제하거나 환자가 초과 납부한 비용은 환불 처리하는 방식으로 진행합니다.
실손보험은 최종적으로 본인이 부담한 비용 기준으로 지급됩니다. 검진 당시 산정특례 전 가격으로 먼저 결제하였다면 산정특례 적용 후 특례 적용된 급여항목 정정 후 본인부담금 줄어듭니다. 실손보험 청구 가능 금액은 줄어든 최종 본인부담금 기준으로 실손보험 청구 가능합니다.
즉, 환자 부담이 줄어들면 실손보험 지급액도 줄어드는 게 맞습니다. 산정특례 확정 전 실손보험 청구 시 가능하면 산정특례 확정 후 병원비 최종 정산된 다음에 청구하는 게 가장 깔끔합니다.
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
산정특례 확정 시 이미 결제한 비용은 취소 후 재결제 또는 환불이 가능하며 실비보험도 그에 맞춰 조정됩니다.
병원에서 산정특례가 적용되면 본인 부담금이 줄어들고 보험금도 그에 따라 조정되니 걱정하지 않으셔도 됩니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
확진일로부터 30일 이내 산정특례를 신청했다면, 확진일 이후 발생한 의료비에 대해 소급하여 산정특례 혜택을 적용받으실 수 있습니다.
병원 시스템: 병원에서는 환자가 산정특례 등록이 되었음을 확인하면, 해당 질환과 관련된 진료비에 대해 본인부담률을 산정특례 기준으로 재조정합니다.
재정산 방식:
병원에 미납된 금액이 있다면: 산정특례가 적용된 금액으로 다시 계산하여 청구하며, 기존에 납부한 금액과의 차액을 환급해줍니다.
이미 전액 납부한 경우: 병원에 문의하여 산정특례 적용에 따른 과납부액을 환불받을 수 있습니다. 환불 절차는 병원마다 다를 수 있으니, 병원 원무과(또는 진료비 심사팀)에 문의하시는 것이 가장 정확합니다.
30일이 경과한 이후로 신청하시게되면 신청일로부터 적용받으실 수 있습니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
산정특례 확정전에 부담한 검사비용은 산정특례비용으로 처리되지 않습니다.
취소되지 않아 실손보험에서 보상받아야 합니다.
안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.
산정특\례에 대한 것이 확정이 된다면 본인의 부담금을 줄일 수 있는 장점이 있습니다. 이러한 것을 실비를 청구하려면 본인이 치료를 하고 결제한 금액에 대한 것만 청구가 되므로, 본인이 결제한 것이 아닌 회사나 국가가 지원한 금액이 있다면 이에 대한 것은 혜택을 받을 수 없습니다. 따라서 이러한 부분에 대한 환급금이 줄어들 수 있다고 생각할 수 있습니다. 다만 국가나 회사에서 지원금이 있다면 이러한 것에 나의 비용이 들지 않은 장점도 있습니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
선생님께서 산정특례 특약이 어떻게 되어 있는지는 모르나 만약 병원에서 산정특례가 적용된다면 저렴하게 결제는 되실꺼에요. 병원에서 산정특례가 적용되는 것과 건강보험의 산정특례는 조금 다르지만 결론은 병원비는 저렴해지실 듯 합니다.
도움이 되셨길 바래요~
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
산정특례제도는 고액의 비용과 장기간의 치료가 요구되는 특정 질호나 진료시 환자 본인이 부담하는 금액을 경감시켜주는 제도로 중증질환인 암, 심장, 뇌혈관, 희귀, 중증난치, 중증화상, 중증외상, 중증 치매, 결핵, 잠복결핵감염, 2023년 추가된 다낭성 신장, 보통염색체우성 등 42개 희귀질환 등이 추가되어서 희귀질환은 1,165개이고 중증난치질환은 208개이며 2023년 4월말 기준 158만명이 산정특례 혜택을 받습니다. 산정특례혜택을 받으시고 나머지 의료비용에서 급여에서 일부를 돌려받고 비급여에서 일부를 돌려받는데요. 산정특례의 경우에는 4세대 실비 기준으로 비급여특약에 따른 개인별 차등제는 적용되지 않기 때문에 100만원 ~300만원 초과하는 비용에 대해서는 할증이 되지 않겠습니다.
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
네 맞습니다,
건강보험 공단에서 산정특례로 지정이 되신다면
이미 결재한 부분은 취소 처리하고 다시 결재 진행하심 되시고
산정특례 적용 받은 비용으로 실비보험도 청구가 가능합니다,
(본인 부담금에 대해서)
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
실손보험 약관상, 실제 지출한 금액에 대해서만 보상이 이뤄지는게 원칙입니다.
만약 산정특례에 해당하게 되어 병원에서 비용이 재산정되게 된다면 질문자님 말씀처럼 환급분에 대해서 보험금도 그에 맞춰 조정됩니다.
과지급된 부분이 있으면 재입금을 요청할 거구요.
결론적으로 질문자님이 질문 주신대로 진행되는게 맞습니다 :)