안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
결론부터 말씀드리면, 상해수술비와 질병수술비 특약에서 각각 모두 보상받을 수 있습니다. 같은 날, 같은 마취 하에 수술을 진행하더라도 두 특약이 모두 적용되는 이유는 다음과 같습니다.
상해수술비 지급: 넘어짐(사고)으로 인해 발생한 'S63(인대파열)' 진단과 이에 대한 '관절경 봉합술'은 상해수술비 보장 대상입니다.
질병수술비 지급: 검사 중 발견된 'M24(척골충돌증후군)' 진단과 이를 치료하기 위한 '척골단축술'은 질병수술비 보장 대상입니다.
일반적으로 보험 약관에는 '같은 질병이나 상해로 두 가지 이상의 수술을 같은 날 받은 경우 1회만 지급한다'는 동시수술 면책 조항이 있습니다. 하지만 질문자님의 사례는 발병 원인이 상해(외부 요인)와 질병(내부 요인)으로 완전히 다릅니다. 또한 수술 부위와 방식도 구별되므로, 각각 독립된 별개의 수술로 인정되어 두 가지 특약에서 모두 보험금이 지급되는 것이 맞습니다.
청구 시 유의사항
수술 후 서류를 떼실 때, '진단서' 및 '수술확인서'에 S63과 M24 두 가지 진단 코드가 모두 기재되어 있는지 확인하시기 바랍니다. 아울러 시행한 수술 내용에 '관절경 인대 봉합술'과 '척골 단축술'이 각각 명확하게 적혀 있어야 원활한 보상 처리가 가능합니다.
본 답변은 일반적인 보험 약관에 기초한 안내이며, 개별적으로 가입하신 상품의 세부 조건에 따라 차이가 있을 수 있습니다.