보험금 청구와 관련하여 문의드립니다.

2021. 04. 26. 14:12

안녕하세요

2019년 12월에 보험을 가입을 하여 이번달에 병원진료 건에 대하여 보험금 청구를 하였습니다. 2018년도와 2019년 초쯤에 턱관절와 류마티스 관절염 때문에 병원을 다녔고, 그 이후로는 쭉 안다니다가 2020년 초쯤에 다시 병원을 다녔습니다. 2019년 보험 가입할때 그 때쯤이면 병원을 안다닐시기라 보험설계사분이 병원 다니시는곳이 있냐고 물어봤을때 없다고 하였습니다. 그리하여 이번 보험금 청구를 하였는데 이전에 병원 통원 기록이 있다고 하여 보험금을 받지 못한다고 하더라고요.

혹시 보험 계약을 바꿔서 재계약을 하던지 등 추후에 보험금을 받을 수 있는 다른 방도가 있을까요?

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총 7개의 답변이 있습니다.

질문자 채택 답변
보상과 보상전문가

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

안타깝지만 보험금을 받을수 있는 방법은 없습니다.

보험 가입시 가입전 고지사항에 해당이 된다면 보험가입이 거절되거나 부담보 특약(특정질병이나 부위는 보상하지 않음) 가입되어 인수가 되실 가능성이 높습니다.

가입이후 불고지사항이 발견된다면 계약이 해지되거나 보장이 제한될수있습니다.

1. 3개월이내 의사로 부터 진찰 또는 검사틀 통하여 질병진단, 소견이나 치료 입원, 수술, 투약여부

2. 3개월이내 마약 사용여부 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제, 진통제 등 약물 복용여부

3. 1년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사 받은 경우

4. 5년이내 의료행위(입원, 수술, 계속해서 7일이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약)

5. 5년 이내 11대 질병으로 인한 의료행위(진단, 치료, 입원, 수술, 투약 받은 경우)

- 11대 질환 (암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증, 당뇨병, 에이즈, 항문질환)

상기 기재한 고지사항에 해당되는지 가입시점 기준으로 점검해볼 필요가 있습니다.

2021. 04. 26. 14:29
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    6
    인카금융(주) 보험설계사(1인GA지점장)

    안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 박경식보험전문가입니다.
    질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

    ■ 에고.. 가입하실때 제대로 체크를 못했네요. ㅠㅠ

    보험은 정확하게 가입하는게 가장 중요하거늘,

    근접 치료력인데 당시 설계사님이 왜 안캐물었을까요.. 너무 아쉽네요.

    보험가입전 치료이력이 있으시나 가입시 미고지된 상태로.

    보험가입이후에 동일치료를 받고 청구과정에서 치료이력이 확인됐죠.

    이는 [보험가입시 알릴의무 불이행] 입니다!

    알릴의무 불이행으로 인해

    * 동일한 치료는 보험회사에서 절대 보상해 주질 않습니다.

    * 또한 보험계약을 재심사 하게 됩니다.

    - 재심사 결과 보험계약을 직권해지 할수도 있고,

    - 재심사 결과 부담보 조건등(일부제한) 으로 보험계약은 지속할 수도 있습니다.

    ■ 너무 안타깝지만,

    현실에서 가장 합리적인 결과라면

    현치료는 보장 받지 못하더라도

    기존 계약은 특별한 제한없이 유지가 된다면 가장 좋은 결과라 저는 판단합니다.

    기분나쁘실수 있지만 절대 막 해지하거나 그러진 마시구요!

    현재 치료력으로 다른 보험사도 가입조건은 제한이 생깁니다.

    이번계기를 통해 차후 보험가입시에는

    정확하게 가입하는게 가장 중요함을 잊지 마시구요!

    청약서의 치료력 고지는 정말 디테일하게 작성하시길 바랍니다.

    (그래야 추후 문제발생이 되질 않습니다)

    2021. 04. 27. 17:01
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      19
      기아 자동차 사원

      안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 지성 보험전문가입니다.
      질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

      간단하게 고지 의무를 위반하였습니다 .

      지금이라도 고지의무 확실히 하시고 부담보든 제외든 나와도 넣어두시는것이 좋습니다 .

      다른걸로 테클걸면 어찌저찌 말이라도 해볼텐데 고지의무 위배라 .....1도할말없죠

      2021. 04. 27. 11:36
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        선영손해사정

        안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
        질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

        보험 가입시 고지의무 위반 사항입니다.

        때문에 보험금 지급이 안된 것이며 다른 보험에 가입하더라도 관절염 관련 부분은 보상하지 않습니다.

        보험회사는 고지의무 위반으로 보험을 해지할수도 있습니다.

        2021. 04. 26. 16:07
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          1

          안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 최용수 보험전문가입니다.
          질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

          보험 가입 시 고지의무라는것이 있습니다.

          질문자님께서는 위 고지의무를 위반하여 가입하셨기에 보험금 지급이 거절된겁니다.

          현재로서는 보험금을 받을 수 있는 방법은 없습니다.

          2021. 04. 27. 12:01
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            안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김재철CFP입니다.
            질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

            안타깝게도 어려울 것으로 판단됩니다.(보상불가의견)

            보험은 가입이후 발병한 사항에 대한 치료사항에 대해서 보상하게 되어있습니다. 그러나 보험가입이전에 치료내역이 있으시기 때문에 가입이전 발병으로 볼수 있을 것이며, 그러한 경우 보상받기 어려울 것으로 판단됩니다.

            2021. 04. 26. 14:50
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              안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이준식 보험전문가입니다.
              질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

              실손의료비 청구를 진행하신 듯 합니다.

              다만 류마티스 관절염 관련 고지위반으로 해지가 아닌 부담보라면 현재 가입된 내용을 유지하시는 방법이 최선책일 듯 합니다.

              상기내용 고지시 일반심사 실손은 거절될 것을 예상합니다.

              2021. 04. 26. 16:21
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