전문가님들 산정특례 적용 문의드립니다~

Question

산부인과 암진단후 산정특례 받고 있는데요~

혹시 산부인과에서 내분비내과 진료 요청한거면 산정특례 적용되나요? 아님 진단받은 과에 대해서만 산정특례 적용되나요? 🥲

아님 암환자는 모든과에 대해 산정특례가 적용되나요?

너무 헷갈려서 질문드립니다~

Answer 1

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

암으로 인한 산정특례는 암으로 치료할 때에만 해당되며 내분비내과 치료비는 산정특례 적용을 받을 수 없습니다.

산정특례 적용대상 질병이 암,중증치매,희귀난치성질환.뇌심 관련 등 정해져 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 채호주 보험전문가입니다.

결론부터 정리하면 “진단받은 과만”이 아니라, 등록된 암 질환과 ‘관련된 진료’라면 다른 과에서도 산정특례 적용됩니다.”

1) 산정특례 적용 범위 (암 환자)

암으로 산정특례 등록(V193 등)이 되어 있으면

➡️ 해당 암 치료 및 그와 직접 관련된 합병증/경과 진료는 진료과 상관없이 적용됩니다.

예:

산부인과에서 암 치료

내분비내과에서 호르몬 이상, 치료 부작용 관리

외과/내과/영상의학과 검사, 치료

👉 병원이 아니라 “진료과” 기준이 아니라 “질환 관련성” 기준입니다.

2) 내분비내과 진료 요청의 경우

산부인과 암 치료 중이고

내분비 문제(예: 호르몬 이상, 치료 영향, 갑상선/부신/대사 이상 등)가 암 또는 치료와 연관된 경우

➡️ 산정특례 적용됩니다

3) 적용이 안 되는 경우

암 환자라고 해서 무조건 전 과가 다 되는 건 아닙니다.

예:

감기

단순 건강검진

암과 무관한 다른 질환 치료

➡️ 이런 경우는 산정특례 적용 ❌

핵심 한 줄 정리

👉 “암 산정특례는 환자 전체가 아니라, ‘등록된 암 및 관련 치료’에 대해서만 전 진료과에서 적용된다”

Answer 3

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

암 뇌출혈 심장질환 이런 것들은 다 산정특례가 적용이 되는데요 신청은 의사가 하고 연장도 의사가 판단해서 신청을 합니다 암환자가 치료를 받거나 약을 타거나 할 때에도 이 암으로 원인이 되는 내분비과 질환이라든가 이런 부분이 있으면 당연히 적용이 됩니다 저도 산정특례를 받고 있는데요 심장약 같은 거를 구매를 할 때 90%는 나라에서 지원을 받습니다 그런데 심장약뿐만 아니라 심장이 좋지 않음으로써 인해 발생할 수 있는 불면증이라든가 비만 콜레스테롤 증가에 대해서 불면증 약과 콜레스테롤 약을 함께 처방을 받아서이 또한 산정특례로 들어가고 있습니다 그러니까 정확한 거는 담당 의사에게 부탁을 하거나 문의를 해 봐야 합니다

Answer 4

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

암 관련해서만 산정특례가 됩니다

산정특례는 나라에서 정해놓은 기준의 병이 존재하며 그 병에 한해서만 산정특례보장이 가능합니다

암이랑 관련이 없으면 나머지는 일반 건강보험 또는 비급여 처리가 된다고 보시면 됩니다^^