흉복부장기에 뚜렷한쟁해 일상생활 기본동작제한

Question

제목처럼 2004년이전에 흉복부에 뚜렷한쟁해가 약관상 명시되어있지않고 일상생활제한에만 내용이 있습니다 직장쪽으로 배변쪽으로 해당되는거 같아 혹시 이런경우 후유장해진단서 발급해서 진행하는건가요??아님 그냥 내과에서 진단서 발급받아 진행하는건가요?이런건 처음이라 잘 모르겠습니다 최근꺼는 흉복부에 내용이 잘 나와있다보니 알겠지만 예전보험은 그런내용이 없어 답답합니다

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

그냥 내과 진단서가 아니라 가입 당시 약관의 장해 기준을 먼저 확인하고 치료가 끝나 장해가 고정된 후

전문의에게 후유장해진단서를 받아야 한답니다. 그 후 보험사와 협의하시기 바랍니다.

Answer 2

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

소화기내과 전문의에게 배변 기능 장해 직장, 항문 기능 저하에 대한 평가를 요청하시면 됩니다.

진단서에는 장해 상태가 고정되었는지 호전 가능성 여부, 일상생활 기본동작 제한 정도가 구체적으로 기재되어야 합니다.

보험사고 발생일부터 180일이 지난 시점의 의사 진단을 기준으로 장해지급률을 결정하는 경우가 일반적입니다.

Answer 3

개인보험의 경우 가입하신 보험약관 후유장해에 근거해서 장해진단을 받아야 보험금 지급이 됩니다.

가입하신 보험상품의 약관과 환자분의 현재상태를 검토해야할 것이나 가입하신 보험이 뚜렷한장해가 없는 보험이라면 일상생활제한으로 장해진단을 받아야 합니다.

Answer 4

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

뚜렷한 장해와 같은 경우는 일반적인 진단서가 아닌 후유장해진단서를 가지고 청구하셔야합니다.

몇년도 어느 상품을 가입하셨는지 같이 올려주시는것이 약관을 해석에 더 도움되는 답변을 드릴 수 있을것같습니다.

Answer 5

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

직장쪽으로 배변쪽으로 해당되는거 같아 혹시 이런경우 후유장해진단서 발급해서 진행하는건가요??아님 그냥 내과에서 진단서 발급받아 진행하는건가요?

: 기본적으로 후유장해보험금을 청구하기 위해서는 약관에서 정한 후유장해에 해당되는지에 대한 후유장해 진단서가 필요합니다.

다만, 2005년 이전 약관의 경우 흉복부장해의 경우에 통상 일상생활 기준동작의 제한에 따라 항상간호, 수시간호의 개념으로 장해평가를 하기 때문에 단순히 직장, 배변쪽이라면 배년, 배뇨 또는 그 뒷처리 부분에 대해 검토를 해 볼수는 있으나, 실제 이부분에 장해가 될 것인지는 평가를 받아 보아야 합니다.

Answer 6

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

2004년 이전 가입 보험이라면 현재의 후유장해분류표를 그대로 적용하면 안 되고, 가입 당시 약관의 장해등급표와 장해분류해설을 먼저 확인해야 합니다.

특히 약관에 있는 일상생활 기본동작 제한이 모든 흉복부장기 장해에 적용되는 것은 아니고, 신경계 장해나 간호 필요 여부 등을 평가하기 위한 기준으로 규정된 경우도 있으므로 문구 연결관계를 확인해야 합니다

실제 판례에서도 약관에 정해진 장해기준과 해설을 기준으로 판단하고 있습니다.

직장,항문 기능 손상으로 배변기능에 영구적인 장해가 남은 경우라면 단순 일반진단서보다는 치료가 충분히 진행되어 장해가 고정된 후, 해당 질환을 치료하는 전문의에게 후유장해진단서를 발급받아 청구하는 것이 일반적이긴합니다~

진단서에는 진단명뿐 아니라 현재 남은 기능장해, 배변 및 일상생활 제한 정도, 영구성 등이 객관적으로 기재되는 것이 중요합니다

다시말해 배변이 불편하다는 증상만으로는 후유장해로 바로 인정되는 것은 아니라고 봐야하며, 2004년 이전 해당 계약의 약관 문구와 현재 상태를 대조해 판단해야 할 것 같습니다

질문자님께서 가입한 보험의 정확한 약관 장해등급표를 확인한 뒤 후유장해진단서를 준비하는 방향이 좋을 것 같습니다

Answer 7

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

일반 내과 진단서부터 발급하시기 보다 가입 당시 약관과 장해분류표를 먼저 확인하신 뒤 보험사 보험담당자와 후유장해진단서 발급 가능 여부를 협의하시는 것이 맞다고 생각됩니다