혈액점도검사(비급여) 실비 보상 안된다고 합니다.(진료비세부내역서 첨부)
최근 현기증(어지러움), 두통과 함께 심장이 불규칙할 때가 있어 항상 다니는 3차 병원 신경과 진료를 받고 처방대로 피 검사, 소변 검사, 심전도 검사를 하고 실비 보험금을 청구했습니다 그런데 부담금 공제 하더라도 적게 보상지급되어 보상 담당자와 통화를 했습니다. 보상 제외 항목이 혈액 점도 검사 비용(비급여)이고 저의 상병과 관련 없는 예방 차원의 검사라서 그렇다고 합니다. 그래서 제가 혈액 점도 검사 비용을 보상받으려면 어떤 서류를 보완해야 하는지 질문하니 답변이 혈액 검사 결과지를 보완 접수하라고 합니다. 이게 뭔 논리인지 어처구니없고 이해가 안 됩니다. 그럼 모든 비급여 검사 항목은 검사 결과지, 판독 결과지 등을 제출하라는 건데, 그래서 이상 없으면 모두 면책하겠다는 건지 도통 논리적으로 맞지도 않고 이해도 안 되며 화가 납니다. 제가 잘못 생각하는 건가요? 어떻게 대응해야 할까요?
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
예방차윈의 검사나 검진등의 비급여 항목은 병력과 연관성이 있는 부분에 대해서는 의사의 소견서를 제출하면 보상이 되기도 합니다 연관서유도 없고 의사의 소견서도 없다면 보상이 어려울 수 있습니다 검사결과지를 제출하라고 하면 추가서류를 제줄하는것이 좋습니다 보험사마다 심사하는 과정이나 방법이 다를 수 있습니다
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
한국의료보건 연구원에 따르면 혈액점도검사는 선별급여 대상에서 국민건강보험에서 80%를 부담하고 20%는 자부담입니다. 다만 이것은 국민건강보험상의 급여인 50%가 아니라 임상에서의 선별급여이기 때문에 의료비에서 비급여로 봅니다. 그래서 혈액점도검사에서 비급여 자부담에 대해서 실비청구가 가능해야 합니다. 다만 보험회사에서 예방 차원의 검사라고 한다면 이것은 실비청구가 안되는 면책사항이 됩니다. 실비청구가 되려면 혈액점도검사가 치료목적이나 진단목적임을 증빙할 수 있는 자료를 수정해서 제출해야 합니다. 그렇지 않다면 실비청구는 안되는 것입니다. 실비보상을 받으려면 최소한 치료목적이 있어야 합니다. 치료목적이 없으면 청구가 안됩니다.
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
보험사들이 비급여 검사에 대해 엄격하게 판단하는 건 보험약관에 명시된 치료행위와 연관성 여부를 따지기 때문입니다. 검사 결과지 제출은 보상 여부를 결정하는 중요한 자료이지만, 결국 치료 행위가 없으면 보상받기 어렵다는 게 현실입니다. 이럴 때는 보험사에 정당한 이유와 함께 재심사를 요청하거나 이의신청을 고려해보시는 것도 방법입니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
선생님께서 보상과에서 저렇게 말을 들은 이유는 보험사가 선생님을 믿지 못해서 그렇습니다. 실제로 심사나 보상을 하는 사람들 대부분이 보험에 대해서 잘 모릅니다. 그저 가이드라인에 따라 심사를 하거나 보상을 할 뿐이죠.
병과 관련이 없는 검사는 보상을 안한다? 참으로 어처구니 없는 말입니다. 건강보험이나 실손의 약관엔 이렇게 적혀 있습니다.
자해, 자살, 미용, 자연재해, 내란, 전쟁 등으로 인해 치료나 입원을 할 경우에는 보상을 하지 아니한다고요. 즉, 이 외에 것들은 보상을 한다는 겁니다. 보상을 하는 항목중에 없는 것들도 위에 이유가 아니라면 보상을 해야 합니다.
하지만 보험사에서 굳이 약관에 적지 않은 이유는 소비자들이 항목에 없는 진료나 검사 치료를 할 경우 약관에 나와있지 않으니 보상을 해 줄 수 없다 란 말을 하기 위해서 그렇습니다.
하지만 보험업법에 따르면 만약 약관상 애매하다면 소비자의 이익을 우선시한다고 명확하게 나와있습니다. 이런경우 이의신청을 하거나 금강원 민원, 보험사에 내용증명, 민사소송 등 다양한 방법이 있지만 시간이 오래걸리고 보험사는 소비자들이 지쳐서 포기할때를 기다리고 있기에 보험사들이 더욱 더 이렇게 하는 것입니다.
물론 개중엔 진짜 보험사기를 해서 돈을 받아가는 경우도 있지만 소수이고 대부분은 정당하게 진료를 받고 하는 것이지만 보험사는 믿지 않습니다.
실손은 진료-검사-입원-수술-재활에 이르기까지 이 모든 전반적인 병원비를 다 보장을 해 줍니다. 물론 실손에 따라 공제가 되는 상품도 있기에 보장을 하는 금액은 다 다르지만요.
하지만 보험사가 이런 횡포를 부리는 건 너무다 당연시되고 있습니다.
도움이 되셧길 바래요~
안녕하세요. 박준규 보험전문가입니다.
실비의 보상기준은 치료행위의 유무 입니다. 검사 후 질병 치료행위를 위한 투약, 수술, 주사투약등등의 치료 행위가 있어야 검사비까지 보상 받게 되며 검사단계에서 끝나면 보상받지 못합니다.