고지의무의 위반여부를 보험사들이 어떻게 판단하죠?

Question

고의로 위반하려고 하는건 아니지만 궁금해서 여쭤보는데

만약 고지 의무를 위반한 경우가 있었다고 했을때 그 위반 유무를 어떻게 판단할 수 있는건가요?

진료기록이나 처방 기록은 법적으로 본인만 확인이 가능 한 부분 아닌가요?

만약 A라는 질병으로 약을 먹고 했다가 고지 위반을 하고 계약하고 보험을 지속하다가 B라는 질병에 실비 보험 청구를 했을때 보험사에서 A라는 질병으로 인해 수술이나 처방으로 인해 고지 위반이 되었다는 사실을 다 파악할 수 있는건가요?

또한 만약 B라는 질병에 실비 보험 청구를 할때 알수 있다면 B라는 질병이 A랑 관련있는 질병이여야 알수 있는건지 아니면 아예 관련이 없어도 알수 있는건지도 궁금합니다

Answer 1

안녕하세요. 보험잘봄~ 한석우 보험전문가입니다.

1. 보험사에선 보험금 지급내역은 파악해도, 의료기록을 동의 없이 파악할 순 없습니다.

2. 관련없는 질병이더라도, 보험금청구시 의료기록 열람한다면 알 수 있습니다.

단순하게 보험사에선,

보험금 받고 싶으면 직전 의료기록 볼 수 있게 해주세요. 라고 한다면

고지의무 위반 없다면 의료기록 보여주고 보험금 받을 것이고

고지의무 위반한 경우라면, 숨기고 보험금 못받거나, 보여주고 고지의무 위반으로 계약 해지당하거나 할 것입니다.

보험금 청구시

보험사의 의료자문은 최대한 경계해야하지만,

의료기록은 숨겨봤자 보험금만 못 받을 뿐입니다.

다만 아예 관계없는 두 질병의 경우라면, 보험사에서 보험금을 안주려고 고지위반을 들먹이더라도

현재 질병에 관해선 관계성이 없기에 결국 보험금 지급해야 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

1. 실비청구이력이 있다면 확인 가능합니다.

2. 건강보험내역 보면 병원에서 받은 진료를 알 수 있습니다.

관련없는 질병이라도 보험사에서 조사나가면 다른 진료도 확인가능합니다.

Answer 3

안녕하세요. 김선우 보험전문가입니다.

청구시 운이 안좋으면 손해사정사가 나와서 열람동의서 싸인 하라고 합니다 그건 의무적으로 해줘야 보험금이 지급이 되요 그걸로 알아보는거에요

해당궁금 하신거나 추가로 더 알고 싶으시면 프로필 눌러주세요

Answer 4

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

1. 고지의무위반여부는

진료기록부상 확인가능합니다.

외부심사를 진행하여 고객의 동의를 얻어 진료기록부를 징구합니다.

2. 질병으로 인한 인과관계여부는 의사의 소견으로 구하기도 하고

차트상 확인되기도 합니다

Answer 5

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

보험가입할 때는 고지만 하고 가입합니다

아주 쉽게 가입을 받아주죠 , 고지 상황에서 심각한 질환을 치료중이라면 진단서 등을 요구하기는 합니다

대신 보험금을 청구할 때는 날카로와 집니다

물론 동의없이 정보를 받을수 없지만, 동의를 해주지 않으면 보험금지급에 대해 문제가 생길수가 있다고 하니

청구인은 당연히 정보제공에 동의서를 줄 수밖에 없는거죠

또한 사례를 보면 암진단비를 청구하는데 암과 별개의 고지의무를 위반했다고 지급 거절하기도 하여

보험사와 계약자간에 법적 분쟁이 생기기도 합니다