이소성몽고반점 레이져수술 관련 태아보험 부지급

Question

태아때부터 보험을 들었었고

출산 후 이소성몽고반점을 발견해

Q82.5코드의 진단서를 받은 후 레이져 수술을 받고 있습니다

질병수술비,질병수술비매회지급(백내장제외) 2건을

처음에 보험사에서 지급해줬는데 잘못줬다고 환수하겠다고 합니다

그 사유는 제4조 5항 뒷부분 선천성질병으로 인한 레이져수술은 제외입니다 라고 하는데요

저는 이해가 안되는게 제4조 5항은 눈관련 항 아닌가요?

제4조 5항 앞부분은 전부 눈에 관한 내용인데 뒷문장보고 저희아이 피부질환에 적용하는게 잘 이해가 되지 않습니다

그리고 만약 보험사가 말했듯이 선천성질병으로 인한 레이져가 제외가 전체 피부에도 해당이 된다면 이건 이중적 해석이 될 수도 있으니 고객한테 혼란을 줄 수 있지않나요

이런상황에선 고객의 입장에서 확인하는걸로 알고 있습니다만

전체 피부에 해당이 된다면 그 이유도 알고싶습니다

고객의 입장에선 위의 항에선 이소성몽고반점은 해당된다했으면서 또 밑에는 눈관련항 맨뒷문장의 글보고 전체피부에대한 얘기라하니 말장난하는거같고

차라리 눈관련항과 분리되어있음 이해라도 하겠는데 이해가 도저히 안됩니다

보험사 담당자와 통화하지말고 고객센터 보상팀으로 전화해서 얘기하면 받을 수 있을까요?

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Answer 1

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

첨부하신 약관만 기준으로 보면 보험사의 환수 논리를 그대로 받아들일 사안은 아닙니다

특히 한 두 가지가 맹점일 것 같네요

첫째, 제3조에서 Q00~Q99를 면책하면서 다시 태아 가입자의 Q82.5는 보장합니다라고 명시한 문구를 보험회사는 정확히 어떤 의미로 해석하고 있는지???

둘째, 제4조 제5항 전체가 눈 관련 질환의 레이저 수술을 규정하고 있는데, 그 뒤의 선천성질병으로 인한 레이저 수술 제외를 왜 눈이 아닌 피부 Q82.5까지 확대 적용하는지???

보험사가 단순히 직원이 잘못 지급했다고 말한다고 환수의 정당성이 확정되는 것도 아니거든요

먼저 지급의무가 없었다는 약관상 근거가 명확해야 합니다.

따라서 질문자님께서 고객센터에 단순 문의만 하는 것보다 보험금 환수 및 부지급에 대한 정식 이의신청하시고 보상심사 재검토 및 최후 금감원으로 진행하는 것을 권장 드립니다

충분히 지급 가능성을 충분히 다퉈볼만 할 것 같습니다~^^

Answer 2

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

3항 1 ~ 7은 수술이 아니다.

5항 눈에 레이져도 수술이다 다만 다래끼, 콩다래끼, 선천성은 제외다

문해력 딸리는 친구들이 너무 많습니다 현재

아타까울뿐입니다.

어떻게든 안줄려고 용쓰는 것이니, 해당 보험사 감사팀에 민원 넣고, 소보원에도 넣고

금감원에도 넣고 민원제기 할 수있는 곳에 다 올려놓고 보상담당자 전화는 다 무시하면 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 윤동환 보험전문가입니다.

해당 조항의 문맥상 주어가 '눈 관련 질환의 레이저 치료'이므로 눈 질환 범위 내에서 적용되는 예외 규정으로 해석하는 것이 맞다고 봅니다.

약관 작성자가 피부 질환을 포함한 모든 선천성 질환의 레이저 수술을 제외하려 했다면 이를 별도의 독립된 항으로 분리하거나 신체 모든 부위의 선천성질병으로 인한 레이저~ 라고 명시했어야 했을 것 같네요.

만약 해당 문구가 다의적으로 해석되더라도 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석되어야 합니다.
제가 생각하기에는 지급되는게 맞다고 보여집니다.

Answer 4

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

1. Q82.5 질병코드의 레이저 수술비는 청구대 상이 맞습니다.

다만 태아때부터 가입하셨던 보험이여야 보상이 가능합니다.

태어난 이후 새롭게 가입한 보험이라면 선천질환은 면책되실 수 있지만 질문에서 태아때부터 가입하여 유지 중이셨다고 말하시니 해당 부분도 문제되지 않습니다.

2. 보험 체결에 있어서 약관해석은 작성자불이익의 원칙으로 애매모호한 부분이 있다면 소비자에게 유리하게 해석할 수 있습니다.

보험사 담당자와 고객센터 보상팀을 구분 지어서 말씀하셨는데

보험계약 설계사를 보험사 담당자라 칭하시는것이라면

설계사에게 말씀하셔도 설계사는 따로 처리할 수 있는 방법이 없습니다.

설계사분들이 고객분들을 대변하여 보상 담당자에게 연락하여 조율하는 것입니다.

설계사분들이 고객들을 대변하여 담당자들와 연락하는 일들이 많다보니

유사 사례들을 접목하여 보다 수월하게 청구진행이 이루어지도록 돕는 역활을 하고 있습니다.

Answer 5

안녕하세요. 석한승 보험전문가입니다.

네 맞습니다. 현재 가입한 태아보험 가입내용은

Q코드가 아닌 일반 질병수술로 가입하셨기에 

보장제외입니다.

이런경우는 드문데 출생후 애기보험을 리모델링 하셨거나

아니 태아보험 가입시 23주때 가입하셨거나 태아보험 전문플래너기 아닌 설계로 가입하셨을수 있다 판단 됩니다.

보통 질병1-6종Q+질뱡수술(혀유착증제외)로가입 하여

애기보험 혜택을 받겠끔 합니다.

Answer 6

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

말씀과 같이 고객센터 보상팀에 전화하여 이의신청서를 서면으로 제출하여 공식 답변을 요구하시고 협의가 안되시는 경우 금감원이나 소비자분쟁해결기준을 활용해 보실 수 있을 것 같습니다