보험기간 내 진단확정 기준에 따른 보험금 지급 여부에 관한 법률 자문 요청

Question

본 건 보험금 분쟁과 관련하여 “보험기간 중 발병 여부”가 아닌 “진단확정 시점”을 기준으로 보험금 지급 여부를 판단할 수 있는지에 대해 집중적으로 자문을 구하고자 합니다.

■ 1. 사실관계 요약

피보험자는

진단서상 i638 시상경색증 최종진단으로 확정진단 받음

뇌경색(MRI상 suspicious focal acute ischemic spot)으로 진단

해당 진단은 보험기간 내에 이루어짐

다만, 발병 시점에 대해서는

→ 보험사 의료팀에서도 “특정 불가” 의견 제시

보험사는

“보험기간 내 발병 입증 부족”을 이유로 지급 거절 입장 유지 중

■ 2. 쟁점

본 건에서 보험금 지급 판단 기준이

① “보험기간 중 발병 여부”인지

② “보험기간 중 진단확정 여부”인지가 핵심 쟁점입니다

■ 3. 질의사항

약관상

“보험기간 중 ○○으로 진단확정된 경우 보험금을 지급한다”는 규정이 있는 경우,

발병 시점이 명확히 특정되지 않더라도

보험기간 내 진단확정이 이루어졌다면

보험금 지급 요건을 충족한다고 볼 수 있는지 여부

위와 같은 경우,

보험사가 “보험기간 내 발병이 아니다”라는 이유로 지급을 거절하기 위해서는

발병 시점이 보험기간 이전임을 보험사가 입증해야 하는지 여부

발병 시점이 “의학적으로 특정 불가”한 경우,

이를 이유로 보험금 지급을 거절하는 것이

약관 해석상 또는 판례상 허용되는지 여부

위 쟁점과 관련하여

“진단확정 시점을 기준으로 보험금 지급 여부를 판단한 판례 또는 금융감독원 분쟁조정 사례”가 존재하는지 여부

만약

보험기간 내 진단확정은 명확하고

발병 시점은 특정 불가한 상황이라면

법리적으로는 보험금 지급이 인정되는 방향으로 해석될 가능성이 높은지에 대한 의견

■ 4. 요청사항

본 사안에서 “진단확정 기준” 적용 가능성에 대한 법리 검토

관련 판례 또는 분쟁조정 사례 안내

향후 대응 시 해당 논리를 어떻게 주장하는 것이 적절한지에 대한 자문 요청드립니다

아울러 보험사는 제3의료기관에 감정을 해보자고 하는데 질의문을 어떻게 작성해야하는지도

자문 요청드립니다

감사합니다.

Answer 1

안녕하세요. 홍윤석 변호사입니다.

약관상 보험금 지급 사유가 '보험기간 중 진단확정'으로 규정되어 있다면, 발병 시점이 아닌 진단 시점이 기준이 되는 것이 원칙입니다. 대법원 판례 및 금융감독원 분쟁조정례에 따르면, 약관의 내용이 모호할 때는 작성자 불이익의 원칙에 따라 의뢰인에게 유리하게 해석해야 합니다.

발병 시점이 특정 불가능하다는 이유만으로 지급을 거절하는 것은 부당할 수 있습니다. 보험사 측에서 발병 시점이 보험기간 이전임을 입증하지 못한다면, 보험기간 내에 정당한 진단확정이 이루어진 이상 보험금 지급 의무가 발생하는 것으로 보입니다.

제3의료기관 감정 시에는 '발병 시점의 특정'에 매몰되지 말고, '약관상 진단확정 요건을 충족하는지' 여부에 집중하도록 질의문을 구성해야 합니다. 보험사가 발병 시점 입증 책임을 다하지 못하는 상황이므로, 의무기록과 진단서를 바탕으로 적극적으로 권리를 주장할 필요가 있습니다.

구체적인 대응은 별도 문의 주십시오.

감사합니다.