보험기간 중 진단 여부에 대한 입증책임 질의

Question

보험기간 중 진단 여부에 대한 입증책임 질의

1. 개요

보험사에서 뇌경색 진단금 청구를 거절하며, 다음과 같이 주장하였습니다.

“보험기간 중 뇌경색 진단이 아니므로 보험금 지급 불가”

이에 대해, 보험기간 중 진단 여부와 관련한 입증책임이 누구에게 있는지 법리 확인 및 대응 전략 수립을 위해 질의드립니다.

2. 사실관계 요약

피보험자는 보험기간 중 주치의로부터 뇌경색(I63) 진단서를 발급받음

보험가입은 10년전가입

MRI/CT 영상 기록 및 진료기록부 존재

보험사는 급성 소견 부재 및 발병 시점 논리를 들어 보험금 부지급 주장

3. 질의 사항

(1) 입증책임 관련

보험기간 중 뇌경색 진단 여부는 보험금 지급 요건에 해당합니다.

이 경우, 보험금 청구를 입증할 책임이 피보험자에게 있는지,

아니면 보험사가 “보험기간 중 진단 아님”을 주장할 경우 그 사실을 입증해야 하는지 확인 요청

보험사가 부지급 사유로 보험기간 외 발생을 주장할 경우,

구체적 발생시점까지(최소 10년전이상) 보험사가 입증해야 하는지와 단순히 MRI 소견 차이나 급성/만성 여부만으로 보험기간외 발생주장이 가능한지 여부

(2) 판례 및 실무 관련

소비자가 주치의 진단서 + MRI/CT 기록을 제출한 경우, 소비자는 입증책임을 다했다고 볼 수 있는지 여부.

4. 요청 사항

위 사항에 대한 법적 근거 및 판례/실무 사례 제공

보험사와 분쟁 시 사용할 수 있는 입증책임 논리 및 대응 방안 제시

Answer 1

안녕하세요. 홍윤석 변호사입니다.

보험금 청구권자인 의뢰인께서 보험사고의 발생을 입증할 책임이 있습니다. 다만, 의뢰인께서 보험기간 내 주치의가 발급한 진단서와 MRI 및 영상 기록을 제출하였다면, 의학적 판단에 기초한 입증책임은 일차적으로 다했다고 볼 수 있습니다.

보험사가 이를 부정하려면 단순히 급성 소견 부재를 주장하는 것을 넘어, 구체적인 의학적 근거를 제시하여 보험기간 이전 발병 사실을 입증해야 합니다. 대법원 판례에 따르면 보험사가 면책을 주장하기 위해서는 사고 발생 시점을 특정할 수 있는 객관적 자료를 제출해야 할 책임이 있습니다.

따라서 의뢰인께서는 주치의의 소견을 재확인하여 발병 시점을 추정할 근거를 보강하고, 보험사의 막연한 부지급 주장에 대해 구체적인 의학적 근거를 제시할 것을 요구하는 것이 타당해 보입니다. 다툼이 지속될 경우 제3의 의료기관을 통한 감정을 고려할 수도 있습니다.

감사합니다.