뇌출혈 보험금 지급 거부관련(질병코드 문제) 질문입니다

Question

어머니가 뇌출혈이 있었습니다.

다만 진단서에는 뇌졸증코드인 I64코드가 기제되어 있어서 보험사에서는 뇌출혈 진단금을 지급할 수 없다는 입장입니다.

의무기록을 확인하니 뇌출혈이 있었고, 혈종리 만들어졌으며, 향후 관찰에서 흡수 중이라는 의사 소견을 확인했습니다.

이런 기록지가 있으니 보험사에 질병코드와 상관 없이 진단금을 지급하라 주장할 수 있을까요?

아니면 다음 외래 때 진단코드 수정을 주치의에게 부탁해야 할까요?

그런데 부탁한다고 코드를 변경해주나요?

Answer 1

안녕하세요. 신요한 손해사정사입니다.

주치의에게 변경 요청해보시는게 좋을거 같습니다.

뇌출혈 진단비 건이면 질병코드로 부지급 할 가능성 있습니다.

자세한 내용은 검사결과지 검토가 필요합니다.

Answer 2

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

어머니께서 뇌졸중진단 특약에 가입이 되어 있고 뇌출혈이 있으셨다면 당연히 뇌졸중, 뇌출혈 둘 다 받을 수 있습니다. 뇌졸중진단 특약만 있고 뇌출혈 특약이 없다고 해도 뇌출중진단안에 뇌출혈이 포함되어 있기 때문에 받을 수 있습니다.

혹시 보험금 지급 거부이유가 정확히 어떤것인지 들으셨을까요..?

도움이 되셨길 바래요~

Answer 3

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

외상성뇌출혈인 경우에는 약관상 면책이기 때문에 더이상 논한 부분이 없으시지만, 그런 케이스가 아니라고 하면 정확히 면책공문을 통해서 사유를 파악하신 후에 소견서 발급받으시면 됩니다.

Answer 4

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

뇌출혈 질병코드는 I60,I61,I62로 I64코드는 출혈 또는 경색 여부가 명확하지 않은 상태로 대부분의 의사선생님은 진단코드를 변경해주지 않습니다.

진단서와 함께 CT,MRI 등 방사선 판독결과지도 중요한 서류로 의사선생님에게 문의는 해보시기 바랍니다.

Answer 5

어머님의 보험증권과 약관을 확인해 보아야 하나 뇌출혈 진단비만 있는 경우 뇌출혈 진단비가 보상이 되는

질병코드는 I60~62까지에 해당이 되어야 보상이 되며 I64로 출혈 또는 경색으로 명시되지 않은 뇌졸중의

코드로 진단서가 발행된 경우 의무 기록에 출혈 소견이 있다고 하더라도 보상이 되지 않습니다.

자세한 것은 의무기록도 확인을 해 보아야 하나 진단비에 해당하는 질병 코드로 변경이 가능하다면

변경하여 청구를 다시 해 보아야 하겠습니다.

Answer 6

안녕하세요. 강현석 손해사정사입니다.

주치의 코드 변경은 i64뿐만 아니라 i61 , i62 로 볼 수 있을 때 변경해 줍니다.

해당하지 않은 질병코드를 부여하지는 않습니다.

일단 진단코드를 정확하게 부여 받는거 먼저 하셔야 할 것 같습니다.

어려우시면 손해사정사를 선임하시는걸 추천드립니다.

Answer 7

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

이런 기록지가 있으니 보험사에 질병코드와 상관 없이 진단금을 지급하라 주장할 수 있을까요?

: 우선 보험사에서는 뇌출혈 진단이 되어야 하나, 받은 질병코드 I64는 뇌졸중진단에 해당됩니다.

따라서, 뇌출혈이 있었다는 의무기록이 있다면 뇌출혈 코드로 변경이 되는지를 문의해 보시기 바랍니다.

아니면 다음 외래 때 진단코드 수정을 주치의에게 부탁해야 할까요?

: 네 요청해 볼 수 있습니다. 의무기록에 따른 것으로 맞다면 변경을 요청을 해볼 수 있습니다.

그런데 부탁한다고 코드를 변경해주나요?

: 이는 주치의마다 다를수 있습니다. 진단코드가 변경이 안된다면, 소견서라로 요청해 볼수 있습니다.