교통사고 이후 2주 지나기 전 도수,주사치료 진료비 삭감

Question

교통사고 후 2주 지나기 전 자동차보험 지불보증으로 도수, 주사치료 받으면

비급여 부분에 대해서는 심평원에서 심사 후 대부분 삭감당하는 것으로 아는데,

공단부담금(급여 부분)에 대해서도 삭감당할 수 있나요?

Answer 1

환자의 상태에따라 달라지겠으나 자동차보험 지불보증으로 치료를 한 경우도 심평원에서 심사를 하게되며 심평원 심사결과에따라 보험회사에서 지급할 수도 하지 않을 수도 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

자동차보험 지불보증으로 처리되는 진료비는 국민건강보험이 아니라 건강보험심사평가원의 자동차보험 진규기준에 따라 심사됩니다 따라서 공단부담금이라는 개념 대신 급여 항목으로 분류되더라도 치료의 의학적 필연성과 진료 소견이 불충분하다면 심평원 심사 과정에서 비급여 항목과 마찬가지로 얼마든지 삭감될 수 있습니다 결국 급여와 비급여 구분보다는 사고 초기 해당 치료가 반드시 필요했다는 점을 입증할 수 있는 의사의 객관적인 진단과 의학적 근거가 삭감 여부를 결정하는 가장 중요한 기준이 됩니다

Answer 3

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

정확히는 2주동안은 4회이상 물리치료 받았음에도 불구하고 호전이 없다면 그때서 도수치료를 받을 수 있습니다

다만, 추가서류가 필요하다는 점 추가로 안내드립니다

앞 전 질문에서 안된다고 했던것은 대부분 안되는경우가 많아서 그런것이고 정말 치료가 필요하다면 기본적인 치료부터 받아보고 대부분 가벼운 부상등급으로는 도수치료를 승인도 잘 내주지 않기 때문입니다

급여도 심사과정에서 과잉진료 및 필요이상 그 외 사고와 연관이 없거나 등 결격사유에 해당된다 싶으면 심사결과에 따라 삭감될 수 있고 병원에서 환자에서 청구할 후도 있습니다

Answer 4

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

급여 부분이라고 해서 무조건 100% 인정이 되는 것은 아니며 경우에 따라 삭감이 되시는 경우가 있습니다