가입한 손해보험사에서 알림톡이 왔는데 보험금 심사기준이 변경되었다고 하네요. 지급율이 감소하면 보험료도 할인해야 되는 거 아닌가요?

Question

심사기준이 변경된 것을 살펴보니 도수치료가 주 2회, 연간 15회 최대 24회를 초과하는 도수치료는 지급이 되지 않는다고 합니다. 체외 충격파도 가이드라인이 바뀌었네요. 기존보다 치료 횟수가 줄었는데 정말 도수치료가 필요한 경우는 받지 못하면 소비자가 손해일 거 같은데, 갈수록 혜택이 줄고 보험료는 오르는 거 같아요.

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

7월 1일부터 바뀐 도수치료나 체외충격파 치료의 제한적인 조건은 나라에서 집중적으로 관리하는 부분이기 때문입니다 그동안 과잉치료가 너무 많았으며 비급여로 병원마다 치료비의 차이도 처차만별이었던걸 공단에서 관리급여로 만들어 43850원으로 지정되어 횟수제한을 두게 되었으며 도수치료전 반드시 선행하는 물리치료나 재활치료를 2주이상진행후에도 호전이 없을때 하도록 하고 있습니다 횟수초과시 의료보험도 실비에서도 보장은 어렵습니다 전액 본인이 부담하고 치료를 하셔야 합니다 세대별실비에 따라 보상금액의 차이는 있습니다 예전 1세대실비나 2세대실비중 재가입이 없는 경우에는 그나마 전환하지 않으면 본인부담금을 공제후 보상이 됩니다 이후세대실비 4세대실비까지는 본인부담금 공제후 그래도 보상이 되지만 언젠가는 재가입시점에 그시점 실비에서는 보상이 어려워 진다고 여기시면 됩니다

Answer 2

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

네 그러면 좋겠지만 정유사들이 기름값 올리고 내리듯이 보험사도 별반 다를게 없다고 저는 생각을 합니다

결국 손해율이 그렇게 많다고 하지만 연말 기사를 찾아보면 성과급파티를 하는것이 보험사입니다~

이제 시작을 하는 것이니 내년 한해정도는 정말 손해율이 줄어서도 있겠지만 여러상황 눈치를 봐야하니 보험료가 조금 내려가지 않을까? 생각이 됩니다

갱신이 되는 시점을 기다려봐야 할 것 같습니다

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 이는 보험의 감독기관인 금융감독원등에서 보험금 지급심사기준이 변경시에는 보험가입자에게 알리라고 하여 이번부터 시행된 제도입니다.

다만, 해당 지급심사기준은 어느 한 보험사의 내부적인 결정이 아닌, 법원의 판례, 금감원등의 심사기준의 변경에 따른 것으로 가입한 보험사가 임의로 변경한 것은 아닌 것으로 이에 따라 보험료의 변동이 생기지는 않습니다.

Answer 4

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

당장의 보험료에는 큰 혜택을 보시지 못하실 수 있습니다.

도수치료와 체외충격파가 급여항목에서 관리급여 항목으 변경됨에 따라

가이드라인도 같이 변경되어 보험사에서도 실손의료비 가입자들에게 지급심사또한 변경됨을 알리고 있습니다.

무분별한 과잉치료를 막기 위해 정부에서 가이드라인을 새롭게 정비하여 모든 실손의료비가 소급적용되었고,

해당 변경부분으로 손해율이 낮아지면 추후 갱신시점에 나이위험률, 손해율 등을 계산하여 보험료가 변경될 때

이부분이 조금씩 반영되어 이전보다 갱신율이 낮아질것을 예상합니다.

Answer 5

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

소비자 입장에서는 불편하게 느낄 부분입니다만.

정부/의료계에서 협의가 된 내용입니다. ㅠ

이제 발생 빈도가 낮아짐에 따라

다음년도에는 보험료가 미세하게 덜 오르거나 인하되지 않을까 싶습니다.

이것도 내년 되어야 압니다.

Answer 6

안녕하세요. 구동규 보험전문가입니다.

네 맞습니다 소비자가 손해인건 맞지만 이건 보험사에서 정한 법령이 아닌 국민건강보험 공단에서 내린 지침입니다

몇몇분들의 과도한 도수치료로인해 치료를 받지않거나 필요시에만 치료를 받는 분들에게도 부담이 가중되기때문에 생긴 지침입니다

Answer 7

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

혜택이 줄어드는 느낌은 맞지만 정책 취지는 과잉진료 억제와 보험 재정 안정에 있다고 보시면 됩니다 보험료 인하는 가능하지만 실제로는 다른 비용 요인 때문에 바로 체감은 어려울 수 있습니다