교통사고 후 건강보험 처리방법

Question

교통사고로 수술을 했습니다.

수술하고 나중에서야 수술한 부위가 교통사고 전부터 안좋았던 것으로 보여 기왕증으로 판단되어 제가 수술비를 부담해야 한다고 하더라구요.

사고전부터 안좋았던건 맞지만 사는데 전혀 지장이 없었고 교통사고 시 물리적인 충격으로 완전 파열된건데 그래도 기왕증으로 판단할 수 있나요?

그리고 이 경우는 건강보험으로 처리해도 되는지요?

Answer 1

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

교통사고시 기존질환과 관련된 부상이 있습니다.

이런 경우 사고 기여도와 기왕증 기여도를 나누어 사고 기여도에 대한 치료 및 보상을 받을 수 있습니다.

기왕증 부분에 대해서는 건강 보험 처리도 가능하나 이 부분은 사고 기여도 정도 및 보상 부분을 검토하여 처리를 해야 할 것 입니다.

Answer 2

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

사고전부터 안좋았던건 맞지만 사는데 전혀 지장이 없었고 교통사고 시 물리적인 충격으로 완전 파열된건데 그래도 기왕증으로 판단할 수 있나요?

: 기왕증이라 함은 사고전에 안 좋았던 부분을 이야기하는 것으로,

해당 교통사고로 증상이 악화되었다면, 악화된 부분에 대해서만 보상을 받게 되는데,

이 부분을 명확히 구분하기가 어려우니 일단 치료를 기왕증에 준하여 치료를 하고 보상관계는 보험사와 논의하라는 것입니다.

그리고 이 경우는 건강보험으로 처리해도 되는지요?

: 네 위와 같이 기왕증 부분은 님도 인정하고 있는 부분으로 우선 건강보험으로 처리하시고, 보상관계에서 약화된 부분을 규명하여 보상청구를 하시면 됩니다.

감사합니다.

Answer 3

안녕하세요. 이영찬 손해사정사입니다.

사고 이전에는 문제 없이 생활하였으나 교통 사고 이후 증상이 심해져서 수술이 필요한 경우 결국 퇴행성이 그 원인이라면

교통 사고로는 가중된 부분만 보상되고 나머지 부분은 건강 보험으로 처리가 됩니다.

전문의의 진단이 퇴행성이 있는 기왕증이라 나온 경우 건강 보험 적용이 됩니다.