교통사고로 알게 된 회전근개파열 봐주세요!

Question

11/7 아빠가 교통사고를 당했습니다. 확정은 아니나 현재까지는 과실 5:5 입니다.

차랑 오토바이(아빠) 사고라서 생각보다 크게 다치셨습니다.

사고직후 뼈에 이상은 없었으나 벽에 머리를 부딪힌후 등쪽으로 바닥에 떨어져서 현재까지 통증이 심한상태입니다.

또 어깨 통증이 있어서 엑스레이 및 mri찍어보니 회전근개파열 진단을 받았는데

나이가 있으셔서 퇴행성이라고 병원에서는 기여도 20-30%라고 의료보험으로 수술하라고 합니다.

진단서에 코드는 S460 으로 외상으로 작성되어 있고, 저희 입장에서는 이전에 통증이 없다가

사고이후에 통증이 생겼는데 의료보험으로 해야한다고 하니 조금 황당한 상황입니다.

그리고 병원에서 수술 빨리 하는게 좋다고 하는데

아직 목통증이 심하셔서 자보로 침을 맞으러 다니고 계셔서 고민인 상황입니다.

1. 만약 의료보험으로 어깨수술을 하면 목 치료도 의료보험으로 진행되나요?

2. 자동차보험으로 진행할 수는 없나요?

3. 일단 자동차보험으로 수술진행하고 상대 보험사에서 인정안해주면 그때 의료보험으로 해도되나요?

Answer 1

안녕하세요. 한병철 변호사입니다.

• 결론 및 핵심 판단
  회전근개파열이 사고 이후 통증발생과 진단으로 이어졌다면 기여도가 일부 존재하더라도 자동차보험에서 우선 보상대상이 됩니다. 의료기관이 퇴행성 소견을 언급해도 외상 기여가 입증되면 자보 처리가 가능합니다.

• 법리 검토
  자동차보험은 사고와 손상의 인과관계를 기준으로 판단합니다. 기존 퇴행성이 있더라도 사고로 증상이 발현되면 보상 범위에 포함될 수 있습니다. S460 외상 코드가 있다면 인과관계 판단의 근거가 될 수 있습니다. 의료보험으로 수술하더라도 이는 우선 적용에 불과해 향후 구상 문제로 정리될 수 있습니다.

• 수사 또는 재판 대응 전략
  수술 전 어깨 통증의 발생 시점, 사고 충격 방향, 기존 통증 부재를 명확히 기록하고 주치의의 추가 소견을 확보하는 것이 중요합니다. 자보 처리 거부 시 진단서와 영상자료를 기반으로 보험사 분쟁조정 신청이나 손해배상청구가 가능합니다. 목 치료는 자보와 의료보험을 혼용하면 문제될 수 있으므로 동일 체계로 관리하는 것이 안전합니다.

• 추가 조치 또는 유의사항
  수술을 서두르기보다 어깨와 목의 증상 변화를 일관되게 기록해야 하며, 자보 진행 여부는 치료계획과 함께 의료진과 조율해야 합니다. 자보로 먼저 시도한 뒤 불인정되면 의료보험으로 전환 가능하므로 부담을 가질 필요는 없습니다.