안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
바이러스성 사마귀가 온몸으로 번지고 가족들에게 전염까지 되어 일상생활에 극심한 스트레스를 받고 계신 점, 정말 안타깝게 생각합니다. 의사 선생님께서도 치료가 시급하다고 하셨으니 질문자님 입장에서는 당연히 '치료 목적'이므로 실비가 되어야 한다고 생각하시는 것이 맞습니다.
하지만 결론부터 냉정하게 말씀드리면, 2018년 가입하신 실손의료비에서는 편평사마귀(B07) 치료비를 보상받기 어렵습니다. 메리츠화재의 주장이 약관에 부합하며, 그 이유를 2가지로 정리해 드립니다.
1. 약관상 '사마귀'는 명시적 면책 질환입니다.
2018년 실손의료보험(3세대 실손) 약관의 [보상하지 않는 사항]을 보면 다음과 같이 명시되어 있습니다.
"피부질환 중 주근깨, 다모, 무모, 백반증, 딸기코(주사비), 점, 모반(태점), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 일상생활에 지장이 없는 질환"
즉, 약관에서는 사마귀 자체를 '일상생활에 지장이 없는 질환의 대표적인 예시'로 규정하여 아예 보상에서 제외해 두었습니다.
2. 보험에서 말하는 '일상생활의 지장'의 진짜 의미
질문자님께서는 "전염성이 강하고 번지기 때문에 일상생활에 지장이 크다"고 호소하시지만, 건강보험심사평가원과 보험사에서 정의하는 '지장'은 의미가 다릅니다.
발바닥이나 발가락에 사마귀(티눈 등)가 생겨서 '걸을 때마다 통증이 심해 걷지 못하는 경우'처럼, 신체의 필수적인 기능(보행, 식사 등)에 물리적인 제약이 생겨야만 일상생활의 지장으로 인정합니다. 이 경우 국민건강보험에서도 '급여' 처리가 되며 실비 보상도 가능합니다.
반면 얼굴, 목, 가슴, 등과 같이 옷으로 가려지거나 피부 표면에 있는 편평사마귀는 보기 흉하고 전염성이 있더라도 걷거나 밥을 먹는 등 '신체 기능적 움직임'에는 통증이나 지장을 주지 않습니다. 따라서 이는 전염성 여부와 무관하게 '비급여' 대상이며 실비에서도 보상하지 않습니다.
"미용 목적이 아니라 치료 목적이다"라는 질문자님의 말씀은 백번 맞습니다. 하지만 실손보험은 '치료 목적이라고 해서 무조건 다 보상해 주는 보험'이 아닙니다. 약관에서 명시적으로 제외한 피부 질환은 의사의 소견이 아무리 강력해도 보험금을 지급받을 수 없습니다.
금감원에 민원을 넣으시더라도 "해당 질환은 신체 기능상 장애를 유발하지 않으므로 약관에 따라 면책이 타당하다"는 답변이 돌아올 확률이 99%입니다. 안타깝지만 보험 처리에 대한 기대는 접으시고, 치료비 부담을 최소화할 수 있는 방향으로 피부과 전문의와 시술 방법을 다시 한번 상의해 보시기를 권해드립니다.