치아 보험 약관에 있는 재해에 해당되나요?

Question

보험기간 중 피보험자(가입자녀)가 치과 치료보장개시일 이후에 치아우식(충치)

또는 치주질환

(잇몸질환)으로 진단 확정받고 해당 치아 에 대하여 충전치료를 받거나, 보험기간 중 발생한 재해를

직접적인 원인으로 해당 치아에 대하여 충전치료를 받았을 때(치아 치료 1개당 지급하며, 유치•영구치

각각에 대해 합산하여 충전치료별 연간 3

개를 한도로 함)

• 아말감 충전치료

30,000원

• 글래스아이노머 충전치료

30,000원

• 기타 충전치료

30,000원

• 레진 충전치료

150,000원

• 골드 인레이•온레이 충전치료

200,000원

(단, 1년 미만에 재해 이외의 원인으로 지 급사유 발생시 상기 금액의 50%를 지급)

제가 가진 치아 보험 약관은 이렇게 되어 있는데요 몇 년 전 충치 때문에 했던 인레이가 음식 섭취 중 깨졌습니다 기존 인레이 제거 과정에서 치아를 조금 더 갈고 새 인레이를 해야 한다 해서 그렇게 했는데 저 약관 기준으로 했을 때 보험료 지급이 가능할까요? 가입일로부터 일 년은 지났습니다 설계사 분께 여쭈어보니 자기가 보기엔 지급 가능할 것 같은데 서류를 넣어 봐야 안다고 일단 서류 작성해 주면 무조건 넣어 보겠다 하셨어요

Answer 1

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

일단 기존 인레이만 깨져 교체한 경우라면, 단순 수리,대체치료로 보아 보험금 지급이 어려울 수 있습니다

실제 치아보험 약관에는 이러한 단순 교체를 보장에서 제외하는 조항이 있습니다

반면 새로운 충치나 약관상 재해로 인한 치아 자체의 손상 때문에 다시 치료했다면 보장 가능성도 있습니다

다만, 교체 과정에서 치아를 더 갈았다는 사실만으로 재해 치료가 되는 것은 아닙니다~

제시하신 가입 1년 경과는 감액기간이 끝났다는 의미이지, 교체치료가 모두 보장된다는 뜻은 아니고

현재 치료받는 치과에서 치과치료확인서,진료기록에 기재된 재치료 원인과 가입 약관의 수리,복구,대체치료 제외 조항을 함께 확인하거나 확인이 어려우면 일단 청구해서 결과를 확인하는 방법 밖에는 없을 것 같습니다~