뭐 좀 여쭐것이 있어서요... 선생님들의 생각이 궁금해용 ~!!
뭐 좀 여쭐것이 있어서요... 예전에 제 친한 친척이 기상 후. 극심한 가슴 통증 이 있고 뭐가 만져져서..놀래서 내원했더니 바로 수술해야한다해서 했고 제거. 조직검사 결과 표피낭종이였어요 수술 후. 코드 문의시. 유방관련 코드와 표피낭 코드 라..하시더니 며칠 뒤 서류 때문에 가니 말을 바꾸시며 유방관련 코드는 안된다는거에요;; 유방에 통증이 와서 왔다는 것도 써줄수 없다고 ... 여기서 부터 좀 이해가 안되고 이상했어요.. 저도 같이 동행 해서 봤는데...흠... 여러 수술을 많이 하는 개인의원인데... 이해가 안되서 다른 병원들에 가서 문의하니. 통증이 있어 간건데 불가능할 이유는 없어보이는데 뭐 때문에 안써주는지 모르겠다고들 하셨구요... 아무튼..
서류에. 통증 얘기가 없어서 인지 보험사에선 보상도 안하고 전화도 따로 안줬어요... 미간상 제거라고 생각한건지... 아니면 그 때 다른 질환 서류들과 함께 제출해서 인지 이 부분을 인지를 못한건지...
궁금한게 유방 관련 코드가 있으면.
옛날 가입한. 여성질환 관련 특약 보상이 가능할가요( 여성질환ㅡ유방.갑상선.등 이런 것들 명시되 있어요...
아니면. 결론이 표피낭종이라... 피부질환 수술비만 보장 될가요?
아니면 둘 다 가능한 건지 궁금합니다
전문가가 아니라서 잘 모르겠어서 선생님 들의 의견이 궁금합니다...
만약에 보험사에서 피부질환만 인정 할시.
ㅡ유방관련 말하면 좋은 부분이 있을가요?
선생님들의 생각이 궁금해용 ~!!
참 그리고 재청구를 할 경우 서류를 또 내야하나요? 예전에 서류. 다 제출했대요...
진료확인서나 수술확인서 둘 중 하나만 내도 되나요? 세부내역서와 진료비 영수증도 필요할가요?
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
실손보험 청구할때는 영수증과 진료비세부내역서가 필요합니다 진단비는 진단서 수술비는 수술기록지나 수술확인서가 필요합니다 손해사정사의 도움을 받아도 좋을 듯 합니다
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.
1. 표피낭종이 유방에 생겼을 경우, 유방 질환 특약 보장 가능성결론부터 말하면:
보장 가능 여부는 ‘진단명 + 질병코드 + 특약 조건’ 조합에 따라 달라집니다.유방에 생긴 표피낭종(진단코드 L72.x 계열) 자체는 일반적으로 피부질환으로 분류돼요.
하지만 위치가 유방부위(좌우측 명시)이고,
증상 기재에 “유방 통증, 멍울로 내원” 등의 서술이 있다면
보험사에 따라 여성특정질환 보장 특약(유방질환 포함)으로 보상될 가능성도 있습니다.
즉, 단순히 진단명이 아니라 "위치 + 증상 + 서술"이 중요합니다.
2. 보험사에서 피부질환으로만 인정하려 할 때, 유방 관련으로 주장 가능할까요?
→ 그래서 서류상에 "유방 부위 통증", "멍울", "유방 관련 소견"이 빠져있다면
보험사가 유방질환으로 인식하지 않을 수 있습니다.의사 진단서나 진료확인서에 ‘유방 통증’이나 ‘유방 부위 멍울’ 언급이 명확하지 않다면,
보험사 입장에서는 단순 피부낭종(L72)으로 보고 피부질환 특약만 적용하려 할 수 있어요.이럴 때 재청구 시 아래처럼 주장해 볼 수 있습니다:
“진단명은 표피낭종이지만 발생 부위는 유방이며, 통증과 종괴로 인해 내원한 유방 질환 관련 사례입니다. 실제 증상에 비춰 여성 특정 질환 보장 대상에 해당함을 재심사 요청합니다.”
만약 재진료를 받아 ‘유방 부위 낭종’ 또는 ‘유방 멍울로 인한 통증 내원’ 등의 표현이 기재된
진료확인서, 소견서, 영상판독서 등을 제출하면 인정 가능성 ↑
a. 반드시 필요한 서류 (재청구에도)
수술확인서 또는 진단서(질병명/코드/수술명)
진료비 영수증
진료 세부내역서
(필요 시) 진료확인서 – 증상 기재 중요!
안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.
우선 표피낭종의 경우 수술 1종에 속하는 것으로 특별한 사유가 없는 한 보상이 거부될 이유는 없습니다.
물론 보험사 마다 상이하기는 하나 보통은 보상을 하는 편입니다. 다음으로는 유방 관련 코드가 없으면
표피낭종에 대한 것만 보상을 받을 수 있습니다. 즉, 코드가 없는 것을 보험사에 보상을 해줄리는 만무하기에 그렇습니다.
마지막으로 보상이 거부된 것에 대해서는 보험사에 문의 후 답변을 받으시는 것이 좋습니다.
다시 말해 보통은 거부 시 무슨 사유라고 답변을 주는 것이 맞지만 이 경우에는 그런 답변이 없던 것으로 보입니다.
그렇기 때문에 이 부분에 대한 답변을 요청하시고 그런 다음에 이 부분에 대한 보상 요구를 하시는 것이 좋습니다.
추가적으로 보험사에서 지속적으로 이상한 핑계로 거부 시에는 민원을 넣는 것도 하나의 방법입니다.
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
유방 관련 특약이 있다면 보상 가능성은 있지만 진단서에 유방 통증이나 멍울에 대한 언급이 없으면 보험사에서 피부질환으로만 인식할 수 있어요.
이 경우 재청구 시 유방 부위의 통증과 관련된 내용을 강조하여 제출하면 좋습니다.
서류 제출 시 수술 확인서와 진료비 영수증이 필요하며 진료 확인서도 함께 제출하면 도움이 될 수 있어요 보험사에 문의하여 보상 사유를 명확히 확인하고 필요한 서류를 준비하는 것이 중요합니다. 잘 해결되길 바랍니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
보험회사에서는 의사의 진단서를 근거로 보험금을 지급하기때문에 유방관련 진단이 없으면 받을 수 없으며 피부질환 보장만 받을 수 있습니다.
피부질환수술비는 진단서를,실손보험에서는 진료비영수증,진료비세부내역서가 필요합니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
보험사의 여러 특약들마다 해당되는 코드가 동일하지 않습니다.
가입하신 보험사의 약관을 확인해보셔야합니다.
표피낭종으로 청구해보실만한 특약들은 경우에따라 조금씩 다르지만 실비, 질병수술비, 질병종수술비,피부질환수술비 정도가 있습니다.
