보험청구시 수술기록지가 있음 유리한가요?
비슷한 수술 연조직염 결손 창상봉합술 시행했는데..저번에는 1~2종 받았는데.이번에도 재발되어 3개월 미만..수술기록지에 수술내용이 더깊고 코드가 부위도 다르면 3종으로 받을수있나해서요..
결론만 말씀드리면 수술기록지(수술소견서)가 있으면 보험 심사에 유리한 경우가 많습니다.
다만 “3종으로 받을 수 있는지 여부”는 실제 시행한 수술의 난이도·범위·수술코드가 객관적으로 달라져야만 인정됩니다. 단순히 재발했다는 사유만으로는 등급이 자동 상향되지는 않습니다.
핵심 정리합니다.
1. 수술기록지가 유리한 이유
실제 절개 깊이, 범위, 조직 제거 여부, 감염·괴사 정도 등 의학적 근거가 명확히 드러나기 때문
보험사는 진단서보다 수술기록지를 더 신뢰하는 경향이 있습니다.
2. 수술코드가 달라지면 보상도 달라질 수 있음
연조직염, 결손부 봉합술이라도
절개 범위 확대
괴사조직 제거(debridement) 포함 여부
감염조직 제거 깊이(피부/피하/근막 등)
배액술 시행 여부
등이 달라지면 코드가 상위로 잡힐 수도 있습니다.
3. 부위가 다르다고 해서 무조건 상위 등급이 되는 것은 아님
부위는 참고 요소일 뿐이고, 수술 난이도와 절제·봉합 범위가 핵심입니다.
4. 3개월 이내 재수술이어도 상위 등급은 ‘수술 내용이 실제로 더 복잡한 경우’에만 인정
동일 코드로 기재되면 등급 상승은 거의 없습니다.
기록에 더 깊은 조직 처리, 광범위 절제가 명확하면 심사에서 인정될 수 있습니다.
따라서 실제 의사에게 시행된 정확한 수술코드를 확인하고, 수술기록지를 함께 제출하면 가장 정확한 결과가 나옵니다.